Home | Diển đàn | Giới Thiệu | Tư vấn Sức khỏe
Đăng ký | Đăng nhập
 




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Ngoại thần kinh
 trong   Ngoại khoa
10/6/2010 11:31:59
U tủy
(Yduocvn.com) - U tủy

                                                                           ( Nguyễn Hùng Minh )

 

1. Đại cương.

1.1. Tỷ lệ:

U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp.

Có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp cho xác định bệnh lý u tủy như chụp cột sống thường, chụp tủy cản quang (myelography), chụp cắt lớp vi tính (CT.scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), trong đó chụp tủy cản quang vẫn đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên không thể phủ nhận tính ưu việt tuyệt đối trong chẩn đoán u tủy của cộng hưởng từ, nó cho biết một cách chính xác vị trí, kích thước, hình dạng khối u, cũng như sự xâm lấn đè ép của u với tủy-rễ thần kinh trong ống sống và các thành  phần liên quan khác.

1.2. Phân loại u tủy:

1.2.1. Theo định khu:

Đây là phân loại thường áp dụng trong lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và điều trị  phẫu thuật.

+ U vùng cột sống cổ chiếm tỷ lệ thấp (< 25%), hay gặp u nội tủy.

+ U vùng cột sống ngực chiếm tỷ 1ệ cao nhất (> 65%).

+ U vùng cột sống thắt lưng-cùng chiếm khoảng 15 - 25%, hay gặp là u rễ thần kinh.

1.2.2. Theo tổ chức học:

Đây là phân loại có tính khoa học, thường được tiến hành sau phẫu thuật, phục vụ cho công tác nghiên cứu, điều trị và tiên lượng bệnh.

+ Theo kinh điển, các tác giả chia 2 nhóm:

- U nguyên phát (u màng ống nội tủy, u nguyên bào thần kinh đệm, u nguyên bào tủy, u mạch máu...).

- U di căn do ung thư từ cơ quan khác đến tủy.

+ Ngày nay các tác giả đều thống nhất phân loại dựa trên nguồn gốc tổ chức học u:

- Meningioma (u màng tủy - chiếm tỷ 1ệ khoảng 15 - 25%).

- Neurinoma (u rễ thần kinh - bao gồm cả Schwannoma và neurofibroma chiếm tỷ lệ cao nhất từ 30 - 50%).

Còn lại các u sau đây chiếm tỷ 1ệ thấp:

- Ependymoma (u màng ống nội tủy).

- Astrocytoma (u tế bào hình sao).

- Dermoid cyst (u nang bì).

- Lipoma (u mỡ).

- Lymphoma (u hạch bạch huyết).

- Haemangioma (u máu).

- U sụn.

- U di căn.

- U hỗn hợp khác.

1.2.3.  Theo giải phẫu:

+ U nội tủy (intramedulle tumor): hiếm gặp (khoảng 5 - 10%), thường là u màng ống nội tủy (ependymoma), u nang, u nguyên bào xốp, hoặc u mỡ (lipoma).

+ U ngoài tủy (extramedulle tumor) hay gặp, người ta chia như sau:

- U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor): là những u hay gặp (khoảng 65 - 75%), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần kinh (neurinoma).... Đây là những u lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủy-rễ thần kinh. Có tác giả nghiên cứu thấy: u phát triển từ dây chằng răng dính vào màng tủy, hay gặp u loại này ở đoạn tủy D4-D8, hiếm thấy ở đoạn tủy D12 trở xuống do dây chằng răng không còn bám tới đoạn này.

- U ngoài tủy - ngoài màng cứng (extradural-extramedulle tumor): thường là những u di căn, u máu hoặc u xương... chiếm tỷ lệ thấp khoảng l5 - 25%.

- U hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng, u có dạng hình “đồng hồ cát” hoặc u có dạng hai túi... U dạng đồng hồ cát là thể u đặc biệt một phần u nằm trong ống sống, một phần u chui qua lỗ ghép ra ngoài ống sống. Nếu ở đoạn ngực thì u có thể nằm trong trung thất, nếu ở đoạn thắt lưng thì u có thể nằm trong ổ bụng hoặc chậu khung; u loại này có thể to bằng quả chanh, quả cam hoặc thậm chí to hơn. Phẫu thuật lấy triệt để loại u này rất khó khăn. Để phát hiện loại u này chỉ có chụp cộng hưởng từ 1à mang lại kết quả tốt nhất. Trước đây hay bỏ sót khi mổ u loại này.

3. Triệu chứng lâm sàng.

3.1. Giai đoạn đau rễ:

+ Đau do u tủy có đặc trưng là đau theo rễ thần kinh, thời gian thường đau lâu, nó có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh. Nhiều trường hợp đau có thể kéo dài nhiều năm, bình thường đau kéo dài trên 6 tháng. Vì thế có khi chẩn đoán nhầm với một số bệnh khác (như u vùng tủy cổ giai đoạn đầu hay nhầm với thoát vị đĩa đệm cổ; hoặc u vùng cột sống ngực dễ chẩn đoán nhầm là viêm rễ thần kinh liên sườn; u vùng cột sống thắt lưng dễ nhầm với các bệnh viêm dây thần kinh hông to, thoái hóa cột sống, viêm khớp cùng-chậu...).

+ Đặc điểm khởi bệnh bằng các dấu hiệu ban đầu thông thường như đau cột sống hoặc dị cảm  hoặc rối loạn vận động chi thể một cách tự nhiên, từ từ và đau có xu hướng ngày một tăng lên.

+ Đau có thể do u phát triển và đè ép từ một bên tủy, hoặc cả hai bên chứng tỏ u nằm phía sau. Những u phát triển phía trước hoặc mặt trước bên tủy, u phát triển từ các rễ đuôi ngựa, có thể không có đau mà ngay từ đầu xuất hiện các triệu chứng rối loạn vận động của một vài nhóm cơ hoặc của cả chi thể mà không có biểu hiện đau rễ, hoặc nếu có chỉ thoáng qua.

Gần 50% u tủy phát triển trực tiếp từ các rễ tủy, từ tủy, hoặc từ các thành phần tủy và màng tủy nên đưa đến kích thích rễ sớm gây đau cột sống lưng với các mức độ khác nhau; tính chất đau sâu, đau thắt trong cơ bắp, đặc biệt là cơ cạnh sống, đau tăng dần theo thời gian. Tính chất đau ở đây khác hẳn một số bệnh lý khác, khi dùng thuốc thì triệu chứng đau giảm.

U rễ thần kinh so với u màng tủy thường gây đau sớm hơn vì u phát triển trực tiếp từ các rễ và di động hơn. Đau rễ có thể là triệu chứng lâm sàng duy nhất trong các u nang tủy.

+ Chẩn đoán u tủy trong giai đoạn đau rễ rất khó khăn (khoảng 15 - 20%).

3.2. Giai đoạn đè ép tủy:

+ Tùy theo mức độ đè ép tủy và vị trí u mà biểu hiện lâm sàng dưới các hình thức khác nhau, có thể thấy liệt một vài nhóm cơ, hoặc liệt hai chân nếu như u ở đoạn tủy ngực và thắt lưng, liệt tứ chi trong những u tủy cổ.

Trong trường hợp u chèn ép một nửa tủy bên (bên trái hoặc bên phải) sẽ biểu hiện hội chứng Brown-Sequard với các triệu chứng sau: ở phía có u biểu hiện liệt tay và chân kiểu trung ương nhưng còn cảm giác đau, trong khi đó ở phía nửa người đối bên (bên không có u) không liệt nhưng mất cảm giác đau. Hội chứng Brown-Sequard hay gặp u chèn ép tủy cổ  hoặc tủy ngực cao.

Sự hình thành bại liệt hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ đè ép tủy do u gây nên và tùy thuộc vào độ thiếu máu trong tủy. Rối loạn vận động có thể một bên hoặc hai bên, điều đó được quan sát thấy trong các u nằm giữa ở mặt trước hoặc mặt sau tủy, hoặc các u trong tủy.

+ Rối loạn cảm giác có ý nghĩa đặc biệt như những dị cảm (30%), tê bì theo rễ thần kinh (60 - 90%); tuy nhiên nó còn phụ thuộc nguồn gốc u. Trong các u ngoài tủy thường những rối loạn cảm giác nông xuất hiện muộn hơn, trước hết là cảm giác đau, sau đó là cảm giác nhiệt, và cuối cùng là cảm giác xúc giác. Trong những trường hợp phân ly cảm giác (rối loạn vận động, mất cảm giác nhiệt và đau) các tác giả gặp 20% các trường hợp u ngoài tủy, theo kinh điển cho thấy phân ly cảm giác hiếm gặp ở các u trong tủy.

+ Rối loạn cơ thắt (sphinter) có thể thấy trong tất cả các u, không phụ thuộc vào đoạn tủy, chúng dường như là có sớm hơn, rầm rộ hơn ở các u trong tủy so với các u ngoài tủy. Biểu hiện lâm sàng là bí tiểu, hoặc đái rỉ không giữ được nước tiểu.

+ Rối loạn sinh dục có thể quan sát thấy chủ yếu khi u chèn ép phần đuôi ngựa hoặc đoạn cổ.

+ Rối loạn phản xạ dựng lông (pilomotorius) và rối loạn bài tiết mồ hôi.

+ Rối loạn dinh dưỡng có thể gặp loét bàn chân trong các u vùng thắt lưng, teo cơ gặp các u trong và ngoài tủy; gõ các gai sau hoặc cơ cạnh sống luôn gây đau ở ngang mức u tủy.

+ U tủy vùng cổ cao có thể có những triệu chứng rối loạn tiểu não (do phù tủy hoặc rối loạn lưu thông dịch não tủy trên chỗ đè ép). Hậu quả là liệt các dây sọ như tổn thương dây V, teo cơ ức-đòn-chũm và cơ thang, có thể gặp rối loạn nhánh quặt ngược của dây X, dây IX và dây XII. Có thể quan sát thấy rối loạn tim mạch (mạch chậm) do kích thích dây X (ở hành não), rất hiếm gặp mạch nhanh trong tổn thương dây X. Rối loạn hô hấp phát sinh là do vận động đầu một cách đáng kể làm tăng sự đè ép tủy. Có thể biểu hiện tăng thân nhiệt (41oC - 42oC), hiếm gặp giảm nhiệt độ. Thân nhiệt tăng lên do tổn thương trung tâm điều hoà thân nhiệt của hành não. Những u vùng này có thể thấy sự xâm nhập tới hố sọ sau, đưa đến hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, ứ phù gai thị, liệt các dây sọ trong u sọ tủy).

Nếu đè ép động mạch đốt sống hoặc các nhánh của nó có thể tạo nên sự rối loạn cung cấp máu các khu vực tương ứng gây nên các triệu chứng về não.

+ Các u nằm ở phần ngực trên (C7-D2) trong giai đoạn đầu của bệnh biểu hiện đau tự phát ở một bên hoặc hai bên. Trong đa số trường hợp nguồn gốc của đau chỉ được phát hiện khi xuất hiện rối loạn vận động, liệt chi hoặc liệt cơ thắt và sự phát triển nhanh là đặc trưng của u vùng này.

+ U nằm ở đoạn ngực thấp (D7-D12) gây đau rễ ở khu vực liên sườn hoặc có thể có hội chứng bụng-ngực (10%) hoặc một số bệnh lý lồng ngực khác. Những u đoạn thắt lưng luôn bắt đầu bằng đau rễ một bên và sau đó là đau rễ hai bên. Các u này gây đau thắt lưng hoặc đau hai chi, triệu chứng đau tiến triển từ vài tháng tới hàng năm là triệu chứng duy nhất.

Các u vùng đuôi ngựa thường có triệu chứng nghèo nàn, chúng có thể phát triển một thời gian dài với triệu chứng đau tự phát hoặc đau khi thở.

4. Chẩn đoán u tủy.

Việc chẩn đoán phát hiện bệnh u tủy cần phân biệt với các bệnh khác ở vùng bụng-ngực và một vài bệnh phát sinh từ đốt sống, với tất cả các tổn thương trong ống sống liên quan đến rễ hoặc tủy. Việc chẩn đoán u tủy ở giai đoạn sớm (giai đoạn đau rễ) còn nhiều khó khăn; theo Arseni chỉ có khoảng 20% u tủy được chẩn đoán ở giai đoạn rễ. Theo Fried (1988) chẩn đoán giai đoạn sớm khoảng 25%; Osborn A.G (1994) nhận thấy trong những năm gần đây nhờ có máy cắt 1ớp vi tính (CT.Scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI) thì tỷ lệ u tủy được chẩn đoán sớm đã đạt khoảng 50%.

Giai đoạn đau rễ cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh đau thần kinh chẩm, hội chứng cổ-vai, những bệnh bụng-ngực (viêm màng phổi, đau thắt ngực, bệnh dạ dày-tá tràng, bệnh gan mật), những bệnh vùng thắt lưng-cùng (bệnh lý gai đôi, hội chứng thắt lưng hông, bệnh lý chậu hông...). Tuy nhiên không được quên rằng u tủy có thể kết hợp với các bệnh lý nói trên.

Muốn chẩn đoán bệnh u tủy, ngoài các triệu chứng lâm sàng nói trên còn cần phải dựa vào các xét nghiệm chuyên khoa:

4.1. Chụp cột sống không chuẩn bị:

Chụp cột sống qui ước (hay còn gọi là chụp cột sống thường) là rất cần thiết và nhất thiết phải có trong chẩn đoán phân biệt đau rễ thần kinh do các nguyên nhân khác nhau như: hư cột sống, chấn thương cột sống, ung thư di căn vào cột sống hoặc viêm khớp, cùng hoá thắt lưng V, gai đôi...

Trong bệnh u tủy thì sự thay đổi X quang xương là hiếm gặp và xuất hiện muộn (50%). Những thay đổi về xương chỉ rõ ràng khi u đạt đến một kích thước đủ lớn để đè ép lên xương. Kết quả của sự đè ép lâu dài của u là ống sống giãn rộng vì loạn dưỡng chân khớp, bản sống và thân đốt sống; biểu hiện bằng dấu hiệu tăng giãn cách cuống sống (dấu hiệu ELBERG-DYKA) trên phim thẳng. Sự giãn rộng cuống sống chỉ có ý nghĩa khi nó rộng từ 2 - 4mm so với cuống sống trên và dưới nó. Sự tăng giãn cách cuống sống có thể từ một tới vài thân đốt sống.

4.2. Chọc ống sống thắt lưng:

Chọc ống sống thắt lưng với mục đích kiểm tra sự lưu thông dịch não tủy trong khoang dưới nhện và xét nghiệm kiểm tra các thành phần của dịch não tủy.

Sự lưu thông của dịch não tủy được đánh giá bằng các nghiệm pháp.

Queckenstedt-Stockey. Theo các tác giả có tới 90% trường hợp rối loạn lưu thông dịch não tủy.

Thành phần dịch não tủy thường cũng thay đổi theo sự rối loạn lưu thông. Biến đổi đầu tiên phải kể đến là thành phần albumin, nó thường tăng từ vài trăm miligram tới vài gram thậm chí hàng chục gram/lit. Trong trường hợp albumin tăng cao có thể thấy dấu hiệu Froin, trong khi đó thành phần tế bào lại gần như bình thường, người ta gọi đây là hiện tượng phân ly albumin-tế bào.

Thời gian gần đây nhờ có kính hiển vi điện tử (cùng với sự phát triển của ngành siêu cấu trúc tế bào), các tác giả đã chẩn đoán được nguồn gốc của u tủy thông qua nghiên cứu thành phần dịch não tủy.

4.3. Chụp tủy cản quang:

Chụp tủy cản quang lần đầu tiên được Dandy W.E tiến hành năm l919 bằng loại cản quang âm tính (không khí hoặc oxy). Đến năm 1921, Sicar F. chụp tủy cản quang bằng lipiodol thành công mở đầu cho việc dùng các chất cản  quang dương tính để kiểm tra khoang dưới nhện. Chất cản quang lipiodol mang nhiều nhược điểm như: viêm dính màng nhện, tồn tại lâu dài trong khoang dưới nhện. Sau này nhờ công nghệ phát triển, đã sản xuất ra các chất cản quang tan trong nước metrizamide (amipaque, omnipaque, iopamiron) vào năm 1969 do Amen người Hà Lan tìm ra. Từ năm 1975 tới nay chất cản quang tan trong nước đã thực sự thay thế các chất cản quang tan trong dầu trong việc kiểm tra khoang dưới nhện mà không có tai biến gì.

Khi tiến hành kỹ thuật người ta bơm vào khoang dưới nhện từ 10 - 15ml chất cản quang rồi thay đổi độ dốc của bàn tùy theo yêu cầu trong chẩn đoán. Hình ảnh X quang sau chụp tủy có thể thấy các hình ảnh sau:

+ Viêm dính khoang dưới nhện: thuốc cản quang đọng thành giọt loang lổ hình da báo.

+ U tủy: tắc nghẽn cột thuốc cản quang hình chôn chén hoặc hình càng cua.

Ngoài ra có thể tiến hành chụp tủy bằng chụp cắt lớp vi tinh (CT.scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI).

5. Điều trị và tiên lượng.

+ Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho tất cả các bệnh nhân đã được xác định có u tủy.

+ Chỉ định tương đối với những trường hợp u tủy cổ cao quá lớn và bệnh nhân đến giai đoạn muộn, những bệnh nhân già yếu, những bệnh nhân có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

+ Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột.

+ Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng: phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt.

Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ toàn bộ u và hạn chế đến mức thấp nhất làm tổn thương tủy và rễ. Các trường hợp u màng tủy và u rễ thần kinh có khả năng phẫu thuật lấy bỏ trọn vẹn u. Một số u ác tính hoặc tiến triển ác tính thì lấy bỏ toàn bộ u là cực kỳ khó khăn.

Thời gian phục hồi vận động ít nhất là từ 3 tháng trở lên. Các tác giả thấy rằng: nếu bệnh nhân bị liệt không hoàn toàn thì thời gian có dấu hiệu phục hồi phải từ 2 tháng trở lên.

Tái phát của u tủy khoảng từ 3 - 4% tùy theo tính chất của u và  quá trình phẫu thuật có lấy bỏ được hết tổ chức hay không.

Điều trị phục hồi sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng, nó giúp bệnh nhân mau chóng trở lại cuộc sống đời thường, đồng thời tránh được các biến chứng như loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm bàng quang, viêm thận, teo cơ cứng khớp...

 

 

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 ©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

Mọi ý kiến xin liên hệ: Nguyễn Tăng Hòa

Email: Nguyentanghoa@gmail.com hoặc điện thoại: 0944 549 668