Home | Diển đàn | Giới Thiệu | Tư vấn Sức khỏe
Đăng ký | Đăng nhập
 




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Ngoại thần kinh
 trong   Ngoại khoa
10/6/2010 11:22:47
Tổn thuơng dây thần kinh ngoại vi
(Yduocvn.com) - Tổn thuơng dây thần kinh ngoại vi

( Bùi Quang Tuyển )

 

1. Đại cương.

1.1. Nguyên nhân:

+ Tổn thương mở: do vết thương hoả khí, tai nạn trong lao động và trong sinh hoạt.

+ Tổn thương kín: gặp trong tai nạn giao thông, thể thao, luyện tập quân sự: dây thần kinh (TK) bị bầm giập, kéo căng quá mức.

+ Do bệnh lý: u dây TK; viêm dây TK; do nhiễm độc; đè ép mạn tính trong hội chứng sườn cổ VII; hội chứng ống cổ tay.

+ Do thầy thuốc gây nên: do tiêm truyền; garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật; do chiếu tia xạ kéo dài.

1.2. Phân loại tổn thương dây thần kinh ngoại vi (TKNV):

Dựa theo phân loại của SEDDON:

+ Mất dẫn truyền thần kinh (neurapraxia): dây TK chỉ mất chức năng dẫn truyền chứ không có tổn thương thực thể các sợi TK. Nhìn bề ngoài dây TK còn nguyên vẹn. Khả năng hồi phục hoàn toàn chức năng dây TK sẽ diễn ra sau vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần.

 Chỉ có thể chẩn đoán là neurapraxia sau khi dây TK đã hồi phục hoàn toàn chức năng. Neurapraxia còn được gọi là “chấn động dây thần kinh”.

+ Đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis): nhìn bề ngoài dây TK còn nguyên vẹn nhưng ở trong dây có một số sợi TK đã bị đứt hoặc bầm giập nặng. Sự hồi phục chức năng dây TK là có khả năng nhưng phải chờ thời gian và sự hồi phục là không hoàn toàn. Axonotmesis chính là “giập dây thần kinh”.

+ Đứt dây thần kinh (neurotmesis): là tổn thương đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dây TK. Khả năng tự hồi phục chức năng dây TK là không thể có mà phải can thiệp bằng phẫu thuật mới có  hy vọng hồi phục chức năng của dây TK.

1.3. Đại cương về sự thoái hoá và tái tạo:

Khi dây TK bị đứt rời hoàn toàn, ở 2 đầu dây sẽ xảy ra đồng thời 2 quá trình thoái hoá và tái tạo.

+ Đầu ngoại vi:

- Quá trình thoái hoá (dégenération): các sợi thần kinh ở đầu ngoại vi bị đứt không còn liên hệ được với đầu trung tâm sẽ bị thoái hoá nặng nề cho tới tận các nhánh TK phân bố cho cơ và da. Quá trình thoái hoá này gọi là thoái hoá Waller (Vale).

Quá trình thoái hoá diễn ra như sau: màng myeline của sợi TK bị phá hủy và tiêu đi nên không còn khả năng dẫn truyền thần kinh.  Sự thoái hoá màng myeline bắt đầu ở giờ thứ 24 - 48 sau khi dây TK bị tổn thương và khoảng 3 - 4 tuần sau quá trình thoái hoá này sẽ kết thúc.

- Quá trình tái tạo: khi quá trình thoái hoá đang diễn ra thì đồng thời ở đầu ngoại vi cũng diễn ra quá trình tái tạo. Quá trình tái tạo diễn ra ở ngày thứ 3 sau khi dây TK bị tổn thương (xảy ra muộn hơn quá trình thoái hoá 2 ngày). Các tế bào Schwann được sản sinh nhiều hơn và chúng sắp xếp lại các sợi trục thần kinh, tạo thành ống nội mô thần kinh để chờ đón sợi trục thần kinh từ đầu trung tâm phát triển xuống.

Sự phát triển của tế bào Schwann đạt cao độ ở tuần thứ 3 và tuần thứ 4. Nếu các sợi trục ở đầu trung tâm phát triển xuống nhưng không chui được vào ống nội mô thần kinh, thì ống nội mô TK này sẽ bị co dúm lại và đoạn ngoại vi sẽ dần dần teo đi.

+ Đầu trung tâm:

- Quá trình thoái hoá: một số sợi TK ở đầu trung tâm bị thoái hoá giống như các sợi TK ở đầu ngoại vi, gọi là thoái hoá ngược chiều. Trong trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mức độ nặng, sự thoái hoá ngược chiều có thể phát triển tới tận các tế bào TK ở tủy sống.

- Quá trình tái tạo: tuyệt đại đa số các sợi TK ở đầu trung tâm sẽ phát triển xuống để tiếp nối với đầu ngoại vi. Trong điều kiện thuận lợi, các sợi TK ở đầu trung tâm sẽ chui được vào ống nội mô TK ở đầu ngoại vi và sẽ diễn ra quá trình tái tạo lại sợi TK và chức năng dây TK dần dần được hồi phục.

Người ta nhận thấy rằng: tốc độ phát triển của các sợi TK ở đầu trung tâm mỗi ngày được 1 - 2 mm.

Trong điều kiện không thuận lợi (do máu cục, cơ giập nát, tổ chức liên kết phát triển xen vào giữa 2 đầu dây TK bị đứt), các sợi TK ở đầu trung tâm phát triển xuống nhưng không chui được vào ống nội mô TK, chúng phát triển theo các hướng khác nhau, cuộn tròn lại và tạo nên u xơ thần kinh.

2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.1. Rối loạn vận  động (RLVĐ):

+ Nếu tổn thương hoàn toàn dây TK, biểu hiện RLVĐ là liệt các cơ mà dây TK đó chi phối. Do cơ đối kháng không bị liệt sẽ co và làm cho biến dạng bàn tay hoặc bàn chân, ví dụ: bàn tay rũ “cổ cò” do liệt dây TK quay; bàn tay “vuốt trụ” do tổn thương dây TK trụ.

+ Nếu tổn thương không hoàn toàn dây TK thì chức năng vận động của dây TK chỉ mất một phần.

2.2. Rối loạn cảm giác (RLCG):

Biểu hiện mất hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cảm giác đau mà dây TK chi phối. Thường vùng cảm giác đau bao giờ cũng hẹp hơn vùng phân chia cảm giác về phương diện giải phẫu.

Trong trường hợp tổn thương không hoàn toàn dây TK sẽ có hiện tượng kích thích gây đau tăng hơn ở vùng dây TK chi phối; cảm giác kiến bò (dị cảm) hoặc cảm giác bỏng buốt.

2.3. Rối loạn dinh dưỡng và thần kinh thực vật (TKTV):

+ Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ mà dây TK đó chi phối. Muộn hơn có thể loét da, thưa xương, móng tay, móng chân mất độ bóng, khô giòn dễ gãy.

+ Rối loạn bài tiết mồ hôi vùng dây TK chi phối. Lòng bàn tay hoặc bàn chân lúc nào cũng ướt hoặc khô ráp không có mồ hôi.

+ Rối loạn vận mạch: da lạnh, giơ tay lên cao thì trắng bợt, để thõng tay xuống thì tím tái.

2.4. Chẩn đoán cận lâm sàng:

Chẩn đoán điện thần kinh: nếu kích thích điện từ ngày thứ 2 sau tổn thương hoàn toàn dây TK trở đi sẽ thấy sự co cơ giảm dần theo thời gian và mất hẳn không còn sự co cơ ở ngày thứ 12 - 15, nghĩa là không còn hiện tượng dẫn truyền điện, cơ không co, thoái hoá điện hoàn toàn.

3. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

3.1. Nhắc lại giải phẫu:

Đám rối TK cánh tay được tạo nên bởi 5 ngành trước của các rễ TK cổ C5, C6, C7, C8 và D1 (hình 1).

 

 3.1.1. Thân nhất:

+ Thân nhất trên: do rễ C5, C6 tạo nên.

+ Thân nhất giữa: do rễ C7, C8 và D1 tạo nên.

+ Thân nhất dưới: do rễ C8 và D1 tạo nên.

3.1.2. Thân nhì:

+ Thân nhì ngoài (thân nhì trước trên): do ngành trước của thân nhất giữa tạo nên. Thân nhì ngoài cho ra các dây:

- Dây TK cơ bì (C5, C6, C7).

- Rễ ngoài dây TK giữa (C5, C6, C7, C8 và D1).

+ Thân nhì dưới (thân nhì trước trong): do ngành trước của thân nhất dưới trở thành thân nhì dưới, cho ra các dây:

- Dây TK trụ (C7, C8, D1).

- Rễ trong dây TK giữa (C5, C6, C7, C8, D1).

- Dây TK bì cánh tay trong.

- Dây TK bì cẳng tay trong.

+ Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây:

- Dây TK mũ (C5, C6).

- Dây TK quay (C5, C6, C7, C8, D1).

- Dây TK dưới vai dưới.

- Dây TK dưới vai trên.

- Dây TK ngực lưng.

3.2. Triệu chứng lâm sàng:

3.2.1. Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay:

+ Mất vận động hoàn toàn chi trên.

+ Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xương của chi trên.

+ Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi; nhãn cầu thụt lùi về sau.

3.2.2. Tổn thương thân nhất trên (hội chứng Duchen - Erb):

+ Liệt cơ Delta do tổn thương dây TK mũ: không giơ được cánh tay lên cao.

+ Liệt cơ nhị đầu do tổn thương dây TK cơ bì: không gấp được cẳng tay vào cánh tay.

+ Biểu hiện liệt và teo cơ ở gốc chi; chức năng của bàn tay và ngón tay do dây TK quay, trụ, giữa chi phối vẫn còn nguyên vẹn.

+ Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai, cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một.

3.2.3. Tổn thương thân nhất giữa:

Do rễ C7 tạo nên, khi tổn thương biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay.

+ Liệt các cơ duỗi: không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón.

+ Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt. Còn phản xạ gân cơ tam đầu.

+ Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay.

3.2.4. Tổn thương thân nhất dưới (hội chứng Aran-Duchen hay Dejerin-Klumpke):

Tổn thương thân nhất dưới là tổn thương rễ C8, D1; biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ.

+ Dạng và khép các ngón không làm được.

+ Teo các cơ liên cốt; cơ gấp ngón tay; teo cơ trụ trước; teo các cơ ô mô út nên động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất.

3.2.5. Tổn thương thân nhì ngoài (thân nhì trước trên):

+ Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước: không gấp được cẳng tay vào cánh tay do tổn thương dây TK cơ bì.

+ Liệt cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái: không gấp được ngón cái và sấp bàn tay khó khăn.

3.2.6. Tổn thương thân nhì dưới (thân nhì trước trong):

+ Biểu hiện tổn thương một phần dây TK giữa.

+ Tổn thương một phần dây TK trụ.

+ Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay.

3.2.7. Tổn thương thân nhì sau:

+ Biểu hiện tổn thương dây TK quay: không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay; mất phản xạ cơ tam đầu.

+ Liệt dây TK mũ: không giơ được cánh tay lên cao.

+ Rối loạn cảm giác đau vùng cơ Delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và cánh tay.

4. Tổn thương các dây thần kinh ở chi trên.

4.1. Tổn thương dây TK mũ (nervus  axillaris):

Dây TK mũ do rễ C5, C6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Hay gặp tổn thương dây TK mũ trong trường hợp sai khớp vai; gãy xương bả vai hoặc xương đòn; gãy chỏm xương cánh tay; chấn thương đụng giập vùng bả vai. Lâm sàng:

+ Liệt và teo cơ Delta.

+ Mất cảm giác đau vùng cơ Delta.

4.2. Tổn thương dây TK quay (N. radialis):

 4.2.1. Giải phẫu:

 Dây TK quay do rễ C7 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Ở cánh tay, dây chạy trong rãnh xoắn xương cánh tay, vòng từ sau ra trước để vào rãnh cơ nhị đầu ngoài. Tại đây phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác. Nhánh vận động cho các cơ tam đầu cánh tay; cơ quay cánh tay còn gọi là cơ ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhưng chủ yếu là gấp cẳng tay vào cánh tay); cơ quay nhất và cơ quay nhì tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa ngắn; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ).

4.2.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay; duỗi cổ tay; duỗi đốt 1 các ngón tay và dạng ngón cái.

 4.2.3. Nguyên nhân tổn thương:

Hay gặp trong gãy thân xương cánh tay; gãy chỏm xương quay; gãy xương kiểu Monteggia (gãy xương trụ kèm sai khớp trụ quay). Do thầy thuốc gây nên như tiêm, garo kéo dài; do phẫu thuật kết xương cánh tay; do viêm; do gối đầu tay trong lúc ngủ.

4.2.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Tổn thương dây TK quay ở hõm nách:

- Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 2).

- Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay.

- Không dạng được ngón cái.

- Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn tay bị liệt TK quay sẽ không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do tổn thương cơ ngửa ngắn).

- Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.

- Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn 1 và 2 ở trước hố lào.

- Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện phù mu bàn tay.

+ Tổn thương dây TK quay ở 1/3 dưới xương cánh tay: là vị trí hay gặp tổn thương với biểu hiện lâm sàng như các triệu chứng tổn thương ở hõm nách nhưng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi được cẳng tay và còn phản xạ gân cơ tam đầu.

+ Tổn thương dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay: đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thương biểu hiện lâm sàng:

- Duỗi cổ tay còn nhưng yếu.

- Không duỗi được đốt 1 các ngón.

- Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lưng ngón tay cái (hình 3).

4.3. Tổn thương dây TK giữa (n. medialis):

4.3.1. Giải phẫu:

 Dây TK giữa được tạo nên bởi rễ C5, C6, C7, C8 và D1. Dây tách ra từ thân nhì trên và thân nhì dưới. Phân nhánh vận động cho các cơ gan tay lớn và gan tay bé có tác dụng gấp cổ tay; cơ sấp tròn và cơ sấp vuông tác dụng gấp bàn tay; cơ gấp chung nông và cơ gấp chung sâu; cơ giun 1 và 2; cơ gấp ngón cái; cơ đối chiếu ngón cái.

Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III và nửa ngoài ngón IV. Phía mu tay từ đốt cuối cùng các ngón II, III, IV.

4.3.2. Chức năng sinh lý:

 Dây TK giữa là dây của bàn tay có chức năng cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng tay, sấp bàn tay, gấp đốt 2 các ngón, gấp đốt 3 ngón trỏ và ngón giữa, gấp đốt 1 ngón cái và làm động tác đối chiếu.

4.3.3. Nguyên nhân tổn thương:

 Do vết thương bởi vật sắc nhọn; do gẫy đầu dưới xương cánh tay hoặc đầu trên xương quay; do thầy thuốc gây nên như garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật nắn sai khớp khuỷu; do tiêm thuốc có canxi ra ngoài tĩnh mạch ở nếp khuỷu; do chèn ép mạn tính ở ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay).

4.3.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay mất khả năng cầm nắm: bệnh nhân không làm được động tác nắm vào thân vỏ chai rồi nhấc lên cao (hình 4).

+ Không làm được động tác đối chiếu ngón cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái.

+ Không gấp được ngón trỏ và ngón giữa: bảo bệnh nhân nắm bàn tay thì ngón trỏ và ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón IV và V vẫn gấp bình thường.

+ Teo cơ ô mô cái, bàn tay gầy guộc và ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo nên tư thế độc đáo của bàn tay gọi là “bàn tay khỉ”.

+ Rối loạn cảm giác vùng dây TK chi phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở lòng bàn tay và các ngón. Nếu tổn thương không hoàn toàn dây TK giữa hay gặp hội chứng “bỏng buốt”.

+ Rối loạn dinh dưỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy.

4.4. Tổn thương dây TK trụ (n. ulnaris):

4.4.1. Giải phẫu:

Dây TK trụ được tạo nên bởi rễ C7, C8 và D1; tách ra từ thân nhì dưới và phân nhánh vận động cho các cơ trụ trước, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út; cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái. Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn.

4.4.2. Chức năng sinh lý:

Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng và khép các ngón; duỗi đốt giữa và đốt cuối các ngón IV và V; gấp đốt 1 ngón IV và V.

4.4.3. Nguyên nhân tổn thương:

Chấn thương gãy đầu dưới xương cánh tay; gãy đầu trên xương trụ; sai khớp khuỷu; gãy kiểu Monteggia; đặt lại khớp khuỷu hoặc garô kéo dài.

4.4.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay có dấu hiệu “vuốt trụ”, biểu hiện đốt 1 ngón IV và ngón V duỗi, trong khi đó đốt 2 và 3 lại gấp (hình 5).

+ Không làm được động tác dạng và khép các ngón do liệt cơ liên cốt.

+ Không làm được động tác khép ngón cái (do liệt cơ khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp tờ giấy vào khe giữa ngón I và II ở 2 tay rồi bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thương sẽ không giữ được tờ giấy.

+ Teo cơ ô mô út; teo các cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau rõ nhất là ngón út.

5. Tổn thương các dây thần kinh ở chi dưới.

Đám rối thần kinh cùng được tạo nên bởi các rễ thắt lưng L4, L5 và các rễ S1, S2, S3. Đám rối nằm ở mặt trước xương cùng và cho ra các dây: dây TK hông to; dây TK mông trên; dây TK mông dưới (còn gọi là dây TK hông bé) và dây TK da đùi sau. Các dây TK đều chui qua lỗ mẻ hông lớn để ra ngoài.

5.1. Tổn thương dây thần kinh hông to:

5.1.1. Giải phẫu:

Dây TK hông to (n. ischidiacus) là dây TK lớn nhất và dài nhất trong cơ thể, được tạo nên từ đám rối cùng. Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra ngoài nằm dưới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trước. Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn (khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày).

Thực ra, dây TK hông to nằm ở trong chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và hông khoeo ngoài rồi.

Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi.

5.1.2. Chức năng sinh lý:

 Chi phối toàn bộ vận động của bàn chân; gấp bàn chân về phía mu và về phía gan chân; xoay bàn chân ra ngoài và vào trong; gấp cẳng chân vào đùi.

 5.1.3. Nguyên nhân tổn thương:

Do vết thương hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thương gãy xương chậu, gãy sai khớp hông; tai biến trong phẫu thuật vào khớp hông, khi tiêm mông.

5.1.4. Lâm sàng:

+ Tổn thương hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau:

- Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân

- Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân.

- Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhưng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ may và cơ khoeo trong).

- Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.

5.2. Tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài:

5.2.1. Giải phẫu:

Dây TK hông khoeo ngoài (n. peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung) phân ra 2 nhánh :TK mác nông và TK mác sâu.

+ Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác ngắn có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài và cho nhánh cảm giác.

+ Thần kinh mác sâu (dây TK chày trước): chi phối vận động cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón.

5.2.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK hông khoeo ngoài có tác dụng gấp bàn chân về phía mu, xoay bàn chân ra ngoài và đứng bằng gót chân.

5.2.3. Nguyên nhân tổn thương:

Do vết thương hoả khí, vật sắc nhọn đâm phải; gãy và sai khớp gối; gãy chỏm xương mác; tai biến do bó bột, phẫu thuật đóng cứng khớp gối.

5.2.4. Lâm sàng:

+ Không gấp được bàn chân về phía mu chân.

+ Không xoay được bàn chân ra ngoài; không duỗi được các ngón chân.

+ Khi đi bàn chân thõng xuống; khi đi lại người bệnh phải nhấc cao bàn chân để các ngón chân không vấp phải chỗ đất gồ ghề.

+ Teo cơ khu trước cẳng chân; giảm hoặc mất cảm giác đau mặt ngoài cẳng chân và bàn chân.

5.3. Tổn thương dây TK chày (n. tibialis):

5.3.1. Giải phẫu:

 Dây TK chày còn gọi là dây TK hông khoeo trong, chi phối vận động cơ tam đầu cẳng chân; cơ gấp dài ngón cái; cơ chày sau; cơ khoeo và cơ gan chân gầy.

5.3.2. Chức năng sinh lý:

Gấp bàn chân về phía gan; đứng bằng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn chân vào trong và gấp ngón chân.

5.3.3. Nguyên nhân tổn thương:

Gãy đầu dưới xương chày có mảnh rời kèm sai khớp gối; tai biến trong kết xương chày, can thiệp vào khớp gối.

5.3.4. Lâm sàng:

+ Không gấp được bàn chân về phía gan.

+ Không đứng được bằng mũi chân (không kiễng được gót chân).

+ Không xoay được bàn chân vào trong.

+ Teo cơ khu cẳng chân sau; mất phản xạ gót; khi đi thường đặt gót chân xuống trước, gọi là “bàn chân gót” (pes calcaneus).

+ Giảm hoặc mất cảm giác vùng gan bàn chân và các ngón chân; mặt sau cẳng chân và mu đốt cuối các ngón chân.

+ Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch ở gan chân: bàn chân lạnh, nhơm nhớp mồ hôi, loét, gan bàn chân trắng bợt, có lúc tím tái...

6. Biến chứng giao cảm trong tổn thương dây thần  kinh ngoại vi.

6.1. Hội chứng đau bỏng (causalgie):

Causalgie xuất phát từ chữ Hylạp: causis nghĩa là “bỏng” và algos nghĩa là “đau”. Causalgie là thể lâm sàng đặc biệt, là biến chứng giao cảm thường gặp trong tổn thương không hoàn toàn dây TKNV.

Hội chứng đau bỏng (còn gọi là đau cháy, bỏng buốt) được Oemixen mô tả đầu tiên vào năm 1864. Bệnh sinh của hội chứng causalgie cho tới nay vẫn chưa được rõ ràng. Người ta cho rằng bệnh có liên quan tới tổn thương các sợi thần kinh giao cảm ở trong dây TK. Do vậy mà causalgie hay gặp trong tổn thương không hoàn toàn dây TK có nhiều sợi thần kinh giao cảm như dây TK giữa, TK trụ, dây TK hông to; dây TK chày và tổn thương các rễ C7, C8, D1.

Triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng bỏng buốt như sau:

+ Đau bỏng: đau bỏng xuất hiện trước hết ở vùng cảm giác mà dây TK đó chi phối (hay gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu các ngón tay...). Người bệnh có cảm giác như “áp thanh sắt nóng vào da”. Hay gặp 2 thể xung huyết và thể thiếu máu.

- Thể xung huyết: đau theo nhịp đập của mạch máu; vùng da xung huyết đỏ, ra mồ hôi.

- Thể thiếu máu: cảm giác đau bỏng, da khô; rối loạn vận mạch biểu hiện da bợt trắng hoặc tím tái, lạnh và không có mồ hôi.

+ Đau thường xuyên, liên tục và xen kẽ có những cơn đau bùng phát dữ dội.

 Tiến triển của đau nhận thấy như sau: lúc đầu chỉ đau nhẹ và khu trú ở vùng cảm giác của dây TK; đau tăng khi sờ trực tiếp vào vùng đau. Sau một thời gian đau tăng lên tới mức mà mọi kích thích bên ngoài vào giác quan của người bệnh cũng gây đau dữ dội: Ví dụ như tiếng kéo lê guốc dép của người đi bên cạnh; tiếng gió rít qua khe cửa hoặc tiếng sột soạt khi lật các trang sách của người ngồi bên cũng gây bùng phát cơn đau cho người bệnh. Thậm chí có bệnh nhân kêu thét lên vì đau khi nhìn thấy thầy thuốc gõ búa phản xạ gối cho người bệnh ngồi bên.

+ Cảm xúc vui buồn, tức giận, lo sợ của người bệnh cũng gây cảm giác đau tăng.

+ Triệu chứng “khăn ẩm”: vì đau và cảm giác da khô nên người bệnh bọc tay bằng khăn ướt hoặc nhúng bàn chân vào chậu nước để đỡ đau. Lâu ngày dẫn tới viêm loét da, rối loạn dinh dưỡng, các móng mất độ bóng, khum hình vòm dễ gãy. Thưa xương, thoái hoá xương bàn và ngón (hội chứng Sudeck).

+ Trạng thái tâm thần kinh thay đổi, hay cáu giận; nét mặt luôn cau có; ngại tiếp xúc với mọi người...

6.2. Hội chứng đau giả (phantoma):

Hội chứng đau giả hay còn gọi là “chi ma” chỉ xuất hiện ở các trường hợp cắt cụt chi thể và đau chủ yếu khu trú ở mỏm cụt. Người bệnh có cảm giác như vẫn còn chi thể và luôn luôn phàn nàn là đau buốt đến tận ngón tay hoặc ngón chân mà thực tế chi đó đã bị cắt cụt.

Căn nguyên của hội chứng này vẫn chưa được rõ ràng. Người ta cho rằng do mỏm cụt có quá ít cơ che phủ do đó gây rối loạn cung cấp máu ở mỏm cụt. Để dự phòng hội chứng đau giả, khi cắt cụt chi thể phải cắt dây TK đúng nguyên tắc và đảm bảo đủ cơ che phủ mỏm cụt.

Điều trị bệnh nhân có hội chứng chi ma là tâm lý liệu pháp kết hợp thuốc phóng bế giảm đau. Nếu không khỏi phải phẫu thuật sửa lại mỏm cụt.

7.  Điều trị tổn thương dây thần kinh ngoại vi.

7.1. Phẫu thuật:

Các vết thương (do hoả khí, do vật sắc nhọn...) có chỉ định phẫu thuật vào các thời điểm sau:

7.1.1. Phẫu thuật kỳ đầu:

 Tiến hành ngay sau khi dây TK bị tổn thương hoặc 2 - 3 ngày sau, cụ thể:

+ Nếu dây TK bị đứt rời, vết thương sạch, 2 đầu dây không giập nát có thể xử trí cắt lọc 2 đầu đứt và khâu nối tận-tận 2 đầu dây với nhau.

+ Nếu 2 đầu dây bị đứt nhưng giập nát nhiều, sau khi cắt lọc mà 2 đầu dây giãn cách lớn thì đặt 2 đầu dây định hướng với nhau để sau này phẫu thuật tìm 2 đầu dây dễ dàng hơn.

7.1.2. Phẫu thuật kỳ hai:

 Bao gồm: phẫu thuật kỳ hai sớm vào thời điểm 3 - 4 tuần đầu sau khi dây TK bị tổn thương và phẫu thuật kỳ hai muộn trong thời gian 3 - 4 tháng đầu sau khi dây TK bị tổn thương.

Phẫu thuật kỳ hai muộn bao gồm: gỡ dính dây TK; khâu nối dây thần kinh và ghép dây thần kinh.

+ Gỡ dính dây thần kinh (neurolyse):

 Gồm 2 kỹ thuật: gỡ dính ngoài dây và gỡ dính trong dây thần kinh:

- Gỡ dính ngoài dây: là gỡ dính dây TK ra khỏi khối xơ sẹo; ra khỏi chỗ xương can gây đè ép. Sau khi dây TK đã được gỡ dính và cắt bỏ tổ chức xơ sẹo, người ta đặt dây TK vào vị trí mới và để tránh dính  lại người ta dùng cân đùi để bọc quanh dây TK.

- Gỡ dính trong dây (còn gọi là gỡ dính trong bao): là mở bao dây TK và gỡ dính các bó TK bị tổn thương ở trong dây (hình 6). Sau khi các bó TK được gỡ dính, người ta cắt bỏ chỗ tổn thương rồi nối tận-tận các bó lại với nhau. Nếu sau khi cắt mà 2 đầu giãn cách lớn > 1,5 cm không có khả năng kéo sát 2 đầu lại với nhau được thì phải “bắc cầu” nối 2 đầu các bó lại với nhau bằng kỹ thuật ghép dây TK.

+ Khâu nối tận-tận 2 đầu dây thần kinh:

Nếu dây TK bị đứt tạo thành u xơ thần kinh ở 2 đầu đứt. Sau khi cắt bỏ u mà giãn cách 2 đầu không lớn (< 0,5 cm) và khi kéo 2 đầu lại với nhau không làm căng dây, thì có thể tiến hành đặt các mũi khâu vào bao ngoài của dây TK để nối tận-tận 2 đầu dây TK với nhau (hình 7).

Sau khi khâu nối phải cố định chi thể ở tư thế chùng dây TK từ 10-14 ngày, sau đó cho tập vận động nhẹ nhàng kết hợp với vật lý trị liệu.

Nhược điểm của kỹ thuật này là nhìn bên ngoài dây thần kinh sau khi khâu nối rất đẹp, nhưng bên trong các bó TK không cùng hướng có thể chồng lên nhau. Do vậy sự phục hồi chức năng của dây TK dễ bị thất bại.

+ Ghép dây thần kinh tự thân:

Khi mất đoạn dây TK > 1,5 cm mà mọi biện pháp làm chùng dây TK lại nhưng không kết quả, không đưa sát 2 đầu dây lại với nhau được, người ta phải tiến hành “bắc cầu” nối 2 đầu đứt lại với nhau bằng đoạn dây TK tự thân, gọi là ghép dây thần kinh tự thân (hình 8).

Kỹ thuật Millesi: sửa 2 đầu dây TK bị đứt, cắt bỏ u xơ 2 đầu cho tới tận bó lành; cầm máu ở trong dây TK bằng đốt điện lưỡng cực.

Lấy dây TK để chuẩn bị ghép: thường lấy dây TK bì cẳng chân (n. suralis); tiến hành ghép nối các bó TK lại với nhau dưới kính vi phẫu,  bằng chỉ 10/0 và bộ dụng cụ chuyên khoa.

7.2. Điều trị tổn thương kín dây thần kinh ngoại vi:

Tổn thương kín các dây TK hoặc đám rối TK cánh tay, trước hết phải được điều trị bảo tồn một cách tích cực kết hợp với nhiều biện pháp như vật lý trị liệu; xoa bóp tập vận động, châm cứu; thuốc chống sẹo hoá và tiêu viêm; các thuốc làm tăng khả năng dẫn truyền thần kinh.... Nếu sau 1-2 tháng điều trị mà không thấy có kết quả thì cần nghiên cứu điện thần kinh xem có thể phẫu thuật được không.

Phẫu thuật trong tổn thương kín dây TK cũng như tổn thương đám rối TK cánh tay là rất khó, trước hết là không xác định được một cách chắc chắn vị trí tổn thương và mức độ tổn thương. Trong nhiều trường hợp tổn thương đám rối TK cánh tay, các sợi thần kinh bị thoái hoá có thể tới tận tủy sống, nên phẫu thuật cũng khó mang lại kết quả.

Nếu sờ thấy vùng dây TK tổn thương có một khối xơ sẹo, sờ thấy đầu

 

 

  Ý nhận xét của bạn

(Tối đa 255 ký tự)

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 ©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

Mọi ý kiến xin liên hệ: Nguyễn Tăng Hòa

Email: Nguyentanghoa@gmail.com hoặc điện thoại: 0944 549 668