Home | Diển đàn | Giới Thiệu | Tư vấn Sức khỏe
Đăng ký | Đăng nhập
 




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Ngoại thần kinh
 trong   Ngoại khoa
10/6/2010 10:03:10
Chấn thương cột sống tuỷ sống / phần 2
(Yduocvn.com) - Chấn thương cột sống tuỷ sống / phần 2

- Gãy trật cột sống: lúc này gần như các cơ chế chính tham gia gây tổn thương nặng nề cho CS-TS.

   + ép theo trục.

   + Căng dãn, xoắn vặn, xén cắt.

   Đây là 1 loại gãy không vững cấp tính trần trọng, có tổn thương hoặc không tổn thương tuỷ kèm theo.

   Tổn thương vùng cột sống lưng-thắt lưng (từ D10 đến L2) chiếm đa số trong các tổn thương cột sống nói chung, theo tác giả Vũ Tam Tỉnh tổn thương cột sống lưng-thắt lưng nhiều hơn tổn thương cột sống lưng và thắt lưng cộng lại.  Theo Gary L Rea MD và Carole A Miller MD, chấn thương lưng-thắt lưng chiếm 61/105 (khoảng 60%).

   Như vậy, vùng lưng-thắt lưng tổn thương cột sống là 61, vùng còn lại của lưng là 32 và vùng còn lại của tắt lưng là 12.

   Trong 10 năm qua, chúng tôi thấy có tới 2/3 số BN CTCS-TS vùng lưng-thắt lưng so với tổng số BN có CTCS-TS ở 2 vùng đó (không kể cổ).  Tại sao vùng cột sống lưng-thắt lưng hay bị tổn thương như vậy? Bởi vì vùng này có đặc điểm của vùng chuyển tiếp:

   - Đây là vùng chuyển tiếp giữa vùng bán động của lưng có các xương sườn hạn chế động tác với vùng vận động của thắt lưng (mềm mại, vận động với biên độ lớn hơn).

   - Chuyển tiếp từ vùng gù sinh lý (Kyphosis) và vùng ưỡn sinh lý (Lordosis).  Do sự chuyển vùng này nên cột sống dễ hấp thu những lực chấn thương nén ép theo trục tương tự như lò xo nhún nhảy, nhưng cũng vì vây hay gây nên tổn thương thân đốt: hay bị lún, xẹp, vỡ thành nhiều mảnh rời khi ngã ngồi, ngã đứng. . .

   - Hướng mặt khớp sau cũng thay đổi trong vùng chuyển tiếp này:

   + ở cột sống ngực: mặt khớp nằm trong mặt phẳng trên do vậy đốt sống xoay được vì mặt phẳng khớp có thể trượt qua phải hoặc trái.

   + Cột sống thắt lưng: mặt phẳng khớp lại nằm theo mặt phẳng dọc đứng nên cột sống không thể xoay được, mặt khớp chỉ có thể trượt lên, trượt xuống, cột sống chỉ có thể gấp duỗi, nghiêng phải, nghiêng trái mà thôi.  Chính vì vậy chấn thương vùng lưng-thắt lưng hay làm gãy mấu khớp một bên và trật mấu khớp bên kia.

   Một đặc điểm về tuỷ sống và rễ thần kinh vùng này cũng cần lưu ý: đó là phình thắt lưng ngay T10 - T12, chóp tuỷ từ T12 - L2.  Các rễ thần kinh từ T10 có một đoạn dài nằm trong ống sống trước khi chui qua lỗ ghép ra ngoài.  Các rễ thần kinh ở thấp càng có đoạn tuỷ trong ống sống dài hơn, khi chấn thương cột sống gây tổn thương tuỷ từ T10 trở lên thì tổn thương tuỷ tương đối thuần tuý như tổn thương ở cột sống cổ liệt trung ương phía thấp, hoặc khi chấn thương xảy ra ở dưới đốt sống L1-L2 thì tổn thương cũng là tổn thương ngoại biên thuần tuý.  Nhưng nếu tổn thương xảy ra từ T10-L2 sẽ gây tổn thương hỗn hợp vừ tổn thương trung ương lẫn ngoại biên, điều này cho BN cơ may hoặc là tổn thương tuỷ đơn thuần bởi phía trên có khả năng hồi phục các rễ thần kinh ngoại biên, miễn là các rễ thần kinh còn tương đối liên tục.

   Đặc điểm mạch máu tuỷ vùng này cũng có khác biệt: nhìn chung 2/3 trước tuỷ được nuôi bằng động mạch đốt sống trước, còn lại 1/3 sau là do động mạch tuỷ sau.  Các động mạch này từ động mạch liên sườn hoặc động mạch thắt lưng trực tiếp đi vào qua ống sống.  Theo Domisse đoan tuỷ ngghèo mạch máu nhất là T3-T9.  Nhưng vùng thắt lưng lại khá phong phú mạch máu nuôi trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkievicz theo rễ T9 đến T11 bên trái.  Do vậy, tổn thương tuỷ T3-T9 thường nặng nề, khó hồi phục vì ống sống hẹp, mạch máu tuỷ nghèo nàn.  Đoan T10 trở xuống có ống sống rộng, mạch máu phong phú, tổn thương đỡ nặng hơn, có cơ may hồi phục hơn (như trên đã trình bày).

2. 3. 4. Chấn thương cột sống thắt lưng cùng (Lumba and lumbosacral fracture):

   * Nguyên nhân và cơ chế: như phần CTCS lưng-thắt lưng.

   * Lâm sàng: cần lưu ý

   - Do đặc điểm giải phẫu, sinh lý ở vùng này có khác với các phần trên, từ L2 trở xuống là không còn tuỷ sống, chỉ bao gồm các rễ thần kinh chạy trong ống sống trước khi ra ngoài.  Cùng với bao tuỷ sống chứa đầy dịch não tuỷ, cho nên chấn thương vùng này nếu có tổn thương thần kinh thì thường là gây tổn thương thần kinh ngoại vi: hội chứng đuôi ngựa (tổn thương đuôi ngựa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).

   - Do đĩa đệm vùng thắt lưng lớn nhất và thường chịu tổn thương nhiều nhất nên đến tuổi trưởng thành, đĩa đệm, nhân nhày bắt đầu đi vào thoái hoá (Discose), có sẵn những rạn nứt vòng sợi nhất là ở phía sau, nên khi CTCS với những lực nén ép và lực xén cắt đột ngột có thể gây nên thoát vị đĩa đệm cấp tính chèn ép thần kinh với các thể thoát vị đĩa đệm điển hình: thể đau quá mức (H.  hyperalgic), thể liệt nhóm cơ (H.  deficiter).  Đĩa đệm hay xảy ra nhất là khe gian đốt L4-L5 và L5-S1 (chiếm 95% vùng thắt lưng).

III. lâm sàng

3. 1. Tổn thương cột sống không tổn thương tuỷ:

   * Căn cứ vào: lịch sử bệnh có chấn thương vào cột sống cổ, lưng, thắt lưng hoặc ngã cao, tai nạn xe máy, sập hầm, gánh nặng, mang vác trượt chân. . .

   * Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể:

   - Đau khu trú, khám đau chói.

   - Hạn chế vận động: đau khi đi lại, hạn chế đi lại ít đau.

   - Biến dạng cột sống, tím bầm, gồ, nghiêng 1 bên, hạn chế cử động.

   - Xquang thường, C. T. Scan, MRI để khẳng định vị trí, tính chất tổn thương cột sống.

3. 2. Tổn thương cột sống và tuỷ sống:

   * Toàn thân:

   - ý thức: mất ý thức, choáng váng nhất là cột sống cổ.

   - Hô hấp: rối loạn hô hấp khi tổn thương cột sống cổ.

   - Tim mạch: mạch chậm 50-60 lần/phút, HA giảm 90/60mmHg.

   - Nhiệt độ: giảm có khi chỉ 36-35 độ C, do rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt.

   - Thần kinh: Shock tuỷ có thể kéo dài từ 3-6 tuần.  Chúng tôi thường lấy căn cứ vào thời gian chủ động hoàn toàn đại-tiểu tiện thì thấy có BN tới 6 tuần mới hồi phục hoàn toàn.

   - Tổn thương cổ cao có thể tử vong do rối loạn chức phận sống ở hành tuỷ, phù tuỷ (nấc, khó nói, khó nuốt).  Liệt trung ương tứ chi, tăng phản xạ gân xương, liệt tháp.

   - Tổn thương cổ thấp: liệt ngoại vi 2 chi trên, liệt trung ương 2 chi dưới.

   - Tổn thương lưng-thắt lưng: Shock tuỷ (liệt mềm) sau đó liệt trung ương 2 chi dưới, rối loạn vận động cảm giác theo một số mốc chính trên người như sau:

Mốc vận động/cơ

Động tác

C5: nhị đầu, delta

Giang vai, gấp khuỷu

C6: cơ duỗi cổ tay

Duỗi cổ tay

C7: cơ tam đầu

Duỗi khuỷu

C8: Các cơ gấp ngón tay

Nắm bàn tay

T1: cơ liên đốt

Dạng ngón út

L2: cơ thắt lưng chậu

Gấp háng

L3: cơ tứ đầu

Duỗi gối

L4: cơ khu trước cẳng chân

Duỗi bàn chân

L5: cơ duỗi ngón

Duỗi ngón chân

S1: cơ dép, cơ sinh đôi

Gấp gan chân

Mốc cột sống

Vùng cảm giác

C4

Vai

C6

Ngón cái

C7

Ngón giữa

C8

Ngón út

T4

Núm vú

T6

Mũi ức

T10

Rốn

L3

Ngay trên xương bánh chè

L4

Mắt cá trong

L5

Ngón út

S1

Mắt cá ngoài

S4,5

Quanh hậu môn

IV. điều trị

   Tất cả các BN có biểu hiện sau phải cảnh giác để loại trừ để xác định có tổn thương CS-TS hay không?

   - Có chấn thương đầu và cổ.

   - Có hôn mê.

   - Có đau cổ, đau lưng.

   - Có triệu chứng tuỷ sống: tê, giảm cảm giác, yếu liệt, thở bụng, cương dương vật.

4. 1. Cấp cứu:

   - Ngay tại hiện trường đặt BN nằm trên ván cứng, kê gối cát hai bên cổ, giữ cho huyết áp ổn định, tránh ùn tắc đường thở, nếu có chỉ định đặt NKQ thì phải làm nhẹ nhàng, tránh ưỡn cổ, nên đặt qua mũi.

   - Đặt thông tiểu nếu bí đái trong vòng 6 giờ.  Yêu cầu tôn trọng nguyên tắc vệ sinh vô trùng.

   - Chuyển về tuyến trung tâm bằng loại cáng thương quy cách là: ván cứng rộng 50-60 cm, có các dây đai buộc sẵn 2 bên người BN, tránh không xô đẩy di lệch khi vận chuyển.

4. 2. Điều trị thực thể:

   Vấn đề đặt ra là có mổ hay không? mổ như thế nào? xu hướng bây giờ ra sao? để trả lời không phải dễ và liên quan vị trí tổn thươngg CS-TS, khả năng phương tiện có sẵn, cuối cùng là chi phí cuộc phẫu thuật.  Có những ý kiến tương đối thống nhất như sau:

4. 2. 1. Điều trị phẫu thuật: là phù hợp vì sẽ giảm thhời gian nằm viện do vậy giảm chi phí, phục hồi chức năng sớm, hạn chế biến chứng do nằm lâu.

   - Dennis nhận thấy: tất cả CTCS không có tổn thương tuỷ, phẫu thuật sẽ trở lại làm việc bình thường.  Nếu không mổ, có 25% không làm việc bình thường vì đau, 17% BN xuất hiện thiếu sót thần kinh muộn.

   - Gerzbein: nhóm mổ có tổn thương tuỷ 83-88% hồi phục, nhóm không mổ có tổn thương tuỷ 60-70% hồi phục.

   Như vậy, trong CTCS-TS có hay không tổn thương tuỷ thì phẫu thuật là phương pháp có hiệu quả hơn.

   * Mục đích phẫu thuật:

   - Sắp xếp lại trật tự đã bị thay đổi sau chấn thương.

   - Giải phóng chèn ép thần kinh tạo điều kiện cho sự phục hồi thần kinh chưa bị tổn thương sau chấn thương.

   - Bất động làm cứng cột sống với số lượng đốt sống ít nhất và tạo điều kiện cho phục hồi chức năng sớm.

   * Phương châm phẫu thuật: cân nhắc phương pháp, kỹ thuật sao cho biến chứng xảy ra ít nhất cho cả tuỷ và cột sống, chi phí rẻ nhất (thời gian, tiền bạc, tránh dụng cụ bất động cồng kềnh, tiện lợi cho BN sinh hoạt và chăm sóc sau mổ).

   * Thời gian phẫu thuật cũng là một vấn đề:

   - Bohhman: mổ sớm vì không đánh giá đầy đủ tổn thương 48 giờ đầu.  Qua thực tế ít BN được phẫu thuật 48 giờ đầu vì còn được cấp cứu và vận chuyển.

   - Bệnh viện Chợ Rẫy: sau 48-72 giờ là tốt vì ổn định cho BN, thời gian bớt phù nề thần kinh, đỡ chảy máu.

   Thực tế mổ càng muộn càng giảm chất lượng điều trị, tuy nhiên vẫn nên phẫu thuật kể cả BN đến muộn vài tháng, vài năm vì dẫu sao cũng có kết quả, ít nhiều giải phóng chèn ép tạo cơ hội cho thần kinh phục hồi.  Thực tế chúng tôi đã phẫu thuật cho hàng trăm BN có CTCS-TS từ 3 tháng đến 10 năm, thấy hầu hết đều có kết quả từ ít đến nhiều (cả 3 chức năng: vận động, cảm giác, dinh dưỡng).  Không bị BN nào kết quả xấu đi hơn so với trước mổ.

   - Có ý kiến cho rằng: dùng Methylpresnisolon liều cao có tác dụng rất tốt bảo vệ tính bền vững thần kinh cho BN trong vòng 48 giờ đầu.

   Liều đầu: 30mg/kg thể trọng, tĩnh mạch chậm trong 15 phút giờ đầu.  Sau đó 1 giờ cho thêm 4-5mg/kg liên tục trong 23 giờ sau.

   * Đường mổ: lối trước hay lới sau cũng là vấn đề, mỗi đường mổ có ưu nhược điểm riêng của nó.  Nhưng xu hướng là đi đường sau vì giải phóng chèn ép tuỷ dễ lại an toàn.

   * Kỹ thuật áp dụng: tuỳ theo trình độ thành thạo của kỹ thuật viên, trang thiết bị sẵn có, do vậy có thể áp dụng nhiều kỹ thuật nhưng xoay quanh giải phóng chèn ép, cố định cột sống.  Có thể giới thiệu một số kỹ thuật sau:

   - Mổ vào đường trước:

   + Cloward: cần có máy khoan tốc độ cao, giải phóng chèn ép có cố định bằng xương hay nẹp vít.

   + Ngoài ra còn có các tác giả: Kostuick, Harington, Kanada, Zidko, Dwyn cũng chủ trương mổ đường trước.

   - Mổ đường sau: cố định khớp chẩm cổ (Brooks, Jenkin), cố định bằng thanh kim loại (Luque, Harington-Luque), hệ thống nẹp vít chân cung (Roy-Camille), cố định phối hợp xương - Plate (Edward, Cotrel-Dobosset, Isola-Rogozinsky).

   Lưu ý:

   - Ngày nay nẹp và dây buộc người ta dùng là Tatanium, ít nhiễm khi cần chụp MRI.

   - Nếu như nẹp ngoài (nẹp lưng, cổ) là không thể thiếu được trong điều trị bảo tồn CTCS-TS thì cũng là yếu tố bắt buộc sau phẫu thuật đóng cứng cột sống trong 1-3 tháng đầu.  Chúng ta không chủ trương dùng áo bột vì thời tiết Việt Nam nóng ẩm, BN hầu hết gày yếu.  Có nhiều loại nẹp: Nortm và Brown, nẹp bạt, áo Raney là những loại áo nẹp hay sử dụng.

4. 2. 2. Điều trị bảo tồn:

   * Chỉ định: với CTCS-TS đơn thuần, gãy vững, không tổn thương tuỷ, những người già yếu không có khả năng phẫu thuật.

   * Phương pháp:

   - Giảm đau: uống, tiêm, xoa, bóp các thuốc giảm đau Steroit hoặc Non steroit.

   - Chống nề: các thuốc đông tây y kết hợp.

   - Bất động: trên ván cứng (nằm thẳng hay nằm xuôi 30 độ có kéo đai qua vai) có kê đệm chỗ lưng gồ từ thấp đến cao nhằm nắn gù từ từ.

   - Nắn chỉnh: có nhiều phương pháp như phương pháp Magnus, phương pháp Bholer, phương pháp kéo Crutchfield, phương pháp nắn bằng khung Halo.

   - Cố định ngoài: bột, nẹp Minerver, nẹp Halo vest. . .

tài liệu tham khảo

1. Hoàng Tiến Bảo (1975)

Cố định gãy cột sống bụng - ngực kèm liệt

Tập san ngoại khoa, 7: 154 - 158.

2. Bệnh viện Chợ Rẫy - Jica (1998)

Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại khoa thần kinh: 153 - 175.

3. Trần Mạnh Chí, Bùi Quang Tuyển

Phẫu thuật thần kinh, 1995: 46 - 58.

4. Vũ Hùng Liên (1996)

Tạo hình cung sau đốt sống 25 bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh.

Công trình nghiên cứu y học quân sự số 5: 70 - 72.

5. Vũ Hùng Liên, Vũ Văn Hoè

Nhận xét 205 trường hợp CTCS-TS đã điều trị tại QYV 103 (12/1992 - 11/1996).

Công trình nghiên cứu y học quân sự số 5: 51 - 53.

6. Lê Xuân Trung (1997)

Bệnh học ngoại thần kinh: 446 - 552.

7. Dennis F (1983)

The three columm spine and it s significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.  Spine, 8: 817 - 831.

8. Dennis F, Armstrong G. W. D (1984)

Acute thoracolumbar burst fructrures in the absence of neurologic deficit: a comparion betwen opprative and non operative treatment.  Clin orthop 189: 142 - 149.

9. Richard G Fessler MD.  PH. D (1996)

Current techniques in spinal stabilization.  Department of neurological surgery University of Florida: 147 - 154.

10. Gary L Rea MD and Carole A Miller (1993)

Spinal trauma: Current evaliation and managment.

 

 

 

 

 

 

 

( Người gửiNGUYEN VAN TOAN )

em bi chan thuong cot song chuan doan bi nun chat D12L1 phau thuat 2nam nay chua thao lep lieu co phai thao lep ko

 

  Ý nhận xét của bạn

(Tối đa 255 ký tự)

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 ©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

Mọi ý kiến xin liên hệ: Nguyễn Tăng Hòa

Email: Nguyentanghoa@gmail.com hoặc điện thoại: 0944 549 668