Home | Giới thiệu | Diễn Đàn | Rao vặt | Thiết bị y tế
Đăng ký | Đăng nhập
ads
ads




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Điều dưỡng
 trong   Các khoa khác
16/5/2010 16:27:20
Chăm sóc tai biến mạch máu não trong thực hành bệnh viện
(Yduocvn.com) - Tai biến mạch máu não là nhóm bệnh gây tử vong đứng hàng thứ hai trên toàn cầu, đứng thứ ba sau các bệnh ung thư và tim tại các nước phát triển phương Tây.

Theo Mac Donald và cộng sự (2000), khoảng 0,2% dân số mắc tai biến mạchmáu não và hơn 1% số người trên 65 tuổi bị bệnh này nhưng trong số nhữngngười sống sót sau tai biến mạch máu não  có ít nhất một nửa bị tàn tật vĩnhviễn. Do đó việc điều trị, chăm sóc và dự phòng luôn có tính chất cấp thiết và thời sự.

    Trong điều kiện hiện nay việc cứu chữa, chăm sóc, phục vụ bệnh nhân có liên quan đến nhiều chuyên khoa cũng như bao gồm y học hiện đại và y học cổ truyền.

      Tuy nhiên nơi bệnh nhân tới ban đầu phần lớn là các cơ sở điều trị tại bệnh viện ở mọi tuyến. Vì vậy, những vấn đề cơ bản trong cứu chữa bệnh nhân nhằm hạn chế những điều kiện không có lợi cho quá trình tiến triển của tai biến mạch máu não  cần đựơc quán triệt ngay từ đầu. Bài viết này đề cập đến những điều đã được khuyến cáo tại mọi nước trên thế giới, nhằm bổ sung thông tin cần thiết cho cộng đồng cũng như cho cán bộ y tế trong các bệnh viện.

1.                   CƠ SỞ CHUYÊN MÔN

Tai biến mạch máu não  trước hết phải được coi là một cấp cứu chủ yếu trong lĩnh vực nội khoa và đôi khi thuộc ngoại khoa cũng giống như nhồi máu cơ tim hay chấn thương sọ não. Vì vậy, đối với mọi trường hợp khả nghi, cần phải:

-            Nhận biết nhanh chóng các dấu hiệu báo động của tai biến mạch máu não.

-            Kịp thời chuyển bệnh nhân tới cơ sở cấp cứu gần nhất.

-            Tại bệnh viện tiến hành ngay chẩn đoán và điều trị phù hợp.

Hiện nay ở nhiều nước và một số nơi trong nước ta đã tổ chức ra các cơ sở  điều trị tai biến mạch máu não  với nhiều tên gọi khác nhau như: Phòng Thần kinh Mạch máu, Đơn vị điều trị tai biến mạch máu não , Đơn vị / khoa đột quỵ não… Đây là nơi chủ yếu phục vụ bệnh nhân tai biến mạch máu não và trên nguyên lý bao gồm một đội ngũ nhiều chuyên ngành: điều trị nội khoa, điều dưỡng, trị liệu vật lý, liệu pháp hoạt động, liệu pháp ngôn ngữ. Như vậy bệnh nhân ngay từ khi vào viện sẽ được thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm cả chụp cắt lớp vi tính sọ não, lượng giá và đề ra kế hoặch chăm sóc, dự phòng biến chứng, xử trí và điều trị các rối loạn chuyển hoá, sớm triển khai phục hồi chức năng. Tuy nhiên không phải mọi bệnh viện đều có thể tổ chức ra các đơn vị như vậy, cho nên điều cần chú ý là nhiệm vụ của các đơn vị đó trước hết phải chẩn đoán và chăm sóc cấp cứu ban đầu, chứ không phải là một cơ sở điều trị tích cực. Mặt khác, nơi đó chủ yếu và ưu tiên dành cho bệnh nhân tai biến mạch máu não  chứ không phải cho mọi trường hợp có cơn đột quỵ do động kinh, đột quỵ do say sóng, đột quỵ do xúc cảm tâm lý v..v..

2.          THĂM KHÁM VÀ XÉT NGHIỆM

     Trong cơ sở chuyên môn nói trên, người thầy thuốc phải có kiến thức nội khoa và tốt nhất là kiến thức thần kinh học để thăm khám lâm sàng, phát hiện các triệu chứng thần kinh khu trú và định hướng chẩn đoán. Đối với mọi trường hợp, cần phải khai thác bệnh sử, chú ý tiền sử các bệnh tim, các bệnh mạch máu não đã xẩy ra từ trước nhất là các cơn thiếu máu thoáng qua, tình hình sử dụng thuốc, các bệnh hệ thống, các bệnh gia đình, các thói quen trong sinh hoạt, nề nếp lao động học tập và các yếu tố nguy cơ khác.

       Trong thăm khám lâm sàng cần khám toàn thể, khám thần kinh có hệ thống, kiểm tra đáy mắt. Nên chú ý phát hiện tiếng thổi vùng mạch cảnh, vùng ổ mắt, sự đối xứng của mạch và huyết áp hai bên cơ thể.

       Về mặt xét nghiệm cần biết số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, tốc độ máu lắng. Về mặt sinh hoá cần kiểm tra đường huyết, urê huyết, creatinin, acid uric, các men gan, các chỉ số lipid máu, các chất điện giải v..v..

        Cần tiến hành ghi điện tim, ghi điện não, chụp X quang tim phổi, siêu âm hệ mạch trong và ngoài sọ. Đối với kỹ thuật hình ảnh, trước hết cần chụp cắt lớp vi tính sọ não, Chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu não sẽ tiến hành khi có chỉ định để loại trừ các bệnh khác như u não, áp-xe não, viêm não, chấn thương sọ não, dị dạng mạch máu não v.. v

        Cần cân nhắc khi muốn kiểm tra dịch não - tuỷ!

 

 

3.                   NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO  CẤP TÍNH.

        Tai biến mạch máu não  bao giờ cũng phải được coi là một tình trạng cấp tính vì “Thời gian là não” ( Time is Brain!)

 Có năm trọng tâm cần lưu ý là:

-    Điều trị toàn trạng của bệnh nhân.

-    Điều trị đặc biệt chú ý tới cơ chế sinh bệnh.

-    Dự phòng và điều trị các biến chứng thần kinh hoặc nội khoa.

-    Sớm tiến hành dự phòng cấp hai.

-    Sớm phục hồi chức năng.

        Đối với mọi trường hợp tai biến mạch máu não cần theo dõi sát trạng thái thần kinh và các chức năng sinh tồn (huyết áp, nhịp mạch, thân nhiệt, nhịp thở). Một số bệnh nhân trầm trọng có thể được theo rõi tại các phòng điều trị đặc biệt như Phòng hồi sức cấp cứu hoặc Phòng điều trị tích cực.

        Điều trị toàn trạng của bệnh nhân bao gồm chăm sóc tim và phổi, điều chỉnh dịch và chuyển hoá, kiểm soát huyết áp và trạng thái tăng áp lực trong sọ nếu có. Đồng thời xử trí cơn động kinh và phòng ngừa tắc tĩnh mạch ở sâu, nhồi máu phổi, rối loạn nuốt, viêm phổi do nuốt sặc, nhiễm khuẩn và loét do tư thế.

        Lượng oxy cung cấp qua ống thông đường mũi thường vào khoảng 2-4l/phút. áp lực tĩnh mạch trung tâm cần duy trì ở mức 8-10cm nước. Đối với trường hợp trước đã có tăng huyết áp, có thể giữ huyết áp tâm thu ở mức 180mmHg và huyết áp tâm trương 100 -105mmHg. Còn nói chung có thể duy trì ở mức 160-180/90-100mmHg. Đặc biệt không nên cho ngậm Nifedipin dưới lưỡi để tránh nguy cơ làm huyết áp bị giảm mạnh đột ngột và cả hiện tượng đoạt máu vùng thiếu máu. Gặp trường hợp huyết áp hạ ngay khi khởi phát tai biến mạch máu não cần cảnh giác là nhồi máu lớn, suy tim hoặc nhiễm khuẩn.

         Nếu thấy lượng đường huyết từ 10mmol/l trở lên cần nghiên cứu sử dụng insulin. Còn nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết có thể phải cho đường glucose 10-20% qua đường tĩnh mạch. Các trường hợp thân nhiệt vượt 37,5°C đều phải được xử lý vì ngoài nguyên nhân nhiễm khuẩn khi thân nhiệt tăng có thể làm gia tăng kích cỡ ổ nhồi máu ở não. Ngoài ra việc điều chỉnh dịch truyền và các chất điện giải cần được cân nhắc thận trọng căn cứ vào thực trạng của bệnh nhân.

          Tình trạng phù não có thể xẩy ra trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi não bị thiếu máu; đặc biệt tình trạng tăng áp lực trong sọ có thể gây lọt não trong vòng 2-4 ngày sau và nếu không được xử trí có thể dẫn đến tử vong. Do đó cần đảm bảo cho áp lực tưới máu não ở mức trên 70mmHg với tư thế để đầu bệnh nhân cao 30°, cung ứng đủ oxy và giữ thân nhiệt được bình ổn.  Có thể cho dung dịch glycerol 10% theo đường tĩnh mạch hoặc dung dịch mannitol (25-30g cách 3-6 giờ một lần), cũng có thể cho dung dịch muối ưu trương 3% đường tĩnh mạch.

4.                   ỨNG DỤNG THỰC TẾ.

* Đối với thiếu máu não cục bộ mới

 - Bảo đảm cân bằng nước- điện giải.

- Giữ thông thoáng đường thở, đảm bảo hô hấp và cung lượng tim. Chỉ cho liệu pháp oxy khi thiếu máu là hậu quả của biến chứng hô hấp hoặc tim.

- Duy trì huyết áp ở mức thích hợp: nếu huyết áp hạ có thể cho truyền huyết tương hoặc Dextran trọng lượng phân tử thấp. Nếu huyết áp tăng: sử dụng thận trọng hạ huyết áp khi huyết áp tâm trương vượt 120mmHg hoặc khi đã chắc chắn có bệnh não tăng huyết áp hoặc trường hợp bóc tách động mạch chủ.

- Nuôi dưỡng bình thường hoặc qua ống thông mũi – dạ dày.

- Khi có cơn co giật liên tiếp: sử dụng Phenytoin hoặc Carbamazepin.

- Không cần Corticoid.

- Thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, prostacyclin không giúp ích gì trong giai đoạn cấp tính của tai biến mạch máu não .

- Thuốc tiêu sợi huyết không có hiệu lực. Các chất hoạt hoá mô của plasminogen đang còn được nghiên cứu, với những chỉ định khá chặt chẽ cụ thể.

- Cần tiếp tục nghiên cứu vai trò của piracetam, naftidrofuryl, yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF).

- Thuốc co mạch, giãn mạch, cung cấp oxy cho não và kích thích chuyển hoá chưa đuợc chứng minh; ngược lại một số loại còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân ở giai đoạn cấp.

- Không dùng barbiturat để gây mê hoặc giảm thân nhiệt.

- Hiện chưa rõ hiệu lực của chất đối kháng opi và pentoxyfillin.

- Các thuốc chẹn kênh calci, fluorocarbon và chất đối vận của N-methyl – D – aspatat (NMDA) đang được tiếp tục nghiên cứu.

* Đối với trường hợp chảy máu não.

- Cần đảm bảo cho đường thở được thông thoáng.

- Kiểm soát huyết áp: có thể giảm mức độ vừa.

- Theo dõi cân bằng nước - điện giải: nếu có suy tim cần xem xét việc sử dụng thuốc lợi tiểu và thuốc điều trị loạn nhịp tim.

- Người ta thường không khuyến cáo việc sử dụng mannitol hoặc glycerol vì có thể làm tăng trưởng khối máu tụ.

- Tuỳ theo vị trí và khối lượng của khối máu tụ cũng như tình trạng của bệnh nhân sẽ có chỉ định can thiệp phẫu thuật thần kinh.

- Nuôi dưỡng bằng đường thông mũi – dạ dày.

- Tăng cường phòng chống loét và bội nhiễm.

* Đối với chảy máu dưới nhện.

- Cần đề phòng chảy máu tái phát trong vòng 10 ngày đầu ( tỷ lệ tới 20% bệnh nhân).

- Nằm  nghỉ tại phòng nơi yên tĩnh, tránh táo bón, hoặc xúc cảm mạnh cũng như các hoạt động không cần thiết.

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải.

- Kiểm soát huyết áp.

- Có thể sử dụng thuốc chẹn calci – nimodipin, nicardipin.

- Có thể điều trị chống tiêu sợi huyết: dùng acid aminocaproic.

- Điều trị tăng huyết áp dai dẳng một cách thích hợp.

* CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT: Điều trị ngoại khoa

- Khai thông động mạch cảnh và sống.

- Nối thộng động mạch cảnh và sống.

- Nối thông độnh mạch cảnh đoạn ngoài sọ.

- Lấy máu tụ trong não.

- Xử trí vỡ túi phình mạch và dị dạng thông động – tĩnh mạch.

* CHO MỌI TRƯỜNG HỢP: Phục hồi chức năng.

- Y học hiện đại với các phương pháp phục hồi chức năng vận động sau liệt nửa người do tai biến mạch máu não  ( Đặc biệt là phương pháp Bobath).

- Y học cổ truyền với các phương pháp châm cứu, điện châm, bấm huyệt, bài thuốc v ..v ..

5. DỰ PHÒNG.

     Trước hết cần xem xét các yếu tố nguy cơ để đặt phương án giải quyết đối với người chưa mắc tai biến mạch máu não .

     Đối với các trường hợp tai biến mạch máu não, trong quá trình điều trị, cần dự phòng các biến chứng như:

-    Phù não.

-    Rối loạn chức năng bào quang và nhiễm khuẩn tiết niệu (15% bệnh nhân).

-    Viêm phế quản – phổi (có thể gây tử vong 20-50%).

-    Loét do tỳ đè( 20% bệnh nhân).

-    Cơn co giật động kinh(2,5-42,8% trường hợp).

-    Tắc tĩnh mạch ở sâu và tắc động mạch phổi.

+ Đối với dự phòng cấp 1: Cần chú ý tới việc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipit máu. Đồng thời cần khuyến cáo bệnh nhân bỏ hút thuốc và rất hạn chế dùng rượu cũng như cần có một chế độ ăn uống, tập luyện, lao động thích hợp. Đối với trường hợp động mạch cảnh trong hẹp trên 70% có thể chỉ định phẫu thuật.

+ Đối với dự phòng cấp 2: Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin; phối hợp Aspirin (25mg) và Dipyridamol (200mg); clopidogrel, ticlodipin. Cần cảnh giác tai biến chảy máu do Aspirin.

-    Kiểm soát huyết áp bằng thuốc lợi tiểu và /hoặc thuốc ức chế men chuyển.

-    Có thể sử dụng statin (có khả năng giảm 25% tái phát tai biến mạch máu não).

-    Phải bỏ hút thuốc.

-    Phẫu thuật khai thông độnh mạch cảnh nếu có hẹp tắc trên 70%.

-    Tạo hình xuyên lòng mạch qua da (Percutaneous Transluminal Angioplasty) có hoặc không có giá đỡ (stenting).

-    Phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân với đội ngũ nhiều chuyên khoa cùng phối hợp trong một chương trình.

-    Nghiên cứu tác dụng của một số bài thuốc Đông Y.

 

 

 

 

 

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 

©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

  New Page 1