Home | Diển đàn | Giới Thiệu | Tư vấn Sức khỏe
Đăng ký | Đăng nhập
 




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Nội tim mạch
 trong   Nội khoa
12/5/2010 20:17:56
Van tim nhân tạo / Phần 2
(Yduocvn.com) - Các loại van tim nhân tạo được chia thành 2 nhóm lớn: van cơ học và van sinh học.

2. Soi dưới màn tăng sáng: chỉ có ích trong trường hợp các van cơ học. Nếu chỉnh để chùm tia X đi song song với mặt phẳng của van thì hình ảnh đóng mở các cánh van là rõ nhất. Di động cánh van giảm là dấu hiệu của tắc nghẽn van, ngược lại di động vòng van quá lớn (> 7o đối với van ĐMC và > 11o đối với van hai lá) là dấu hiệu của long (hỏng) van một phần.  

3. Thông tim trái vào thất trái có thể tiến hành an toàn ở bệnh nhân có van ĐMC sinh học để đo chênh áp qua van, nhưng đối với van ĐMC cơ học (chống chỉ định đưa ống thông qua) thì phải xuyên vách liên nhĩ rồi đưa ống thông xuống thất trái. Đối với van hai lá cũng phải làm tương tự để đo được chênh áp. Chống chỉ định đưa ống thông qua các van cơ học (lồng bi, lồng đĩa, một hay hai cánh).

4. Chụp cộng hưởng từ (MRI): cho phép xác định hở van, rò quanh van, hoặc ápxe vòng van nếu có chống chỉ định làm siêu âm qua thực quản. Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) không có giá trị trong việc đánh giá hoạt động van nhân tạo.

C.      Rối loạn hoạt động của van nhân tạo và các biến chứng liên quan

1. Rung nhĩ: có tới một nửa số bệnh nhân thay/sửa van xuất hiện rung nhĩ sau mổ. Điều trị loại rung nhĩ này không khác gì so với điều trị rung nhĩ nói chung.

a. Đối với bệnh nhân chưa có tiền sử rung nhĩ thì thường tự trở về nhịp xoang. Nhưng nếu rung nhĩ dai dẳng, kéo dài > 24 giờ, thì cần xem xét điều trị thuốc chống đông và chuyển nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện.

b. Điều trị dự phòng trước mổ bằng thuốc chẹn b giao cảm hoặc Amiodarone có tác dụng rõ rệt làm giảm tỷ lệ rung nhĩ sau mổ tim.

2. Rối loạn dẫn truyền: bloc nhĩ thất phải đặt máy tạo nhịp chiếm khoảng 2-3% sau mổ thay van và khoảng 8% sau mổ lại van. Nguyên nhân thường do sang chấn bó His trong mổ hoặc phù nề tổ chức quanh van sau mổ. Các yếu tố như vôi hoá vòng van ĐMC hoặc hai lá, rối loạn dẫn truyền trước mổ, tuổi cao, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, phẫu thuật van ba lá làm tăng nguy cơ rối loạn dẫn truyền sau mổ, có thể dẫn tới phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Tỷ lệ VNTMNK ở bệnh nhân thay van nhân tạo xấp xỉ 3-6%, với đặc điểm cục sùi rất lớn (do vi khuẩn gây bệnh cư trú trên van, nên có thể tránh khỏi các cơ chế bảo vệ của cơ thể). Thường chia làm 2 loại:

a. VNTMNK trên van tim nhân tạo sớm: trong vòng 60 ngày sau mổ: chủ yếu do tụ cầu da (S. epidermidis), diễn biến rất nặng, dễ dàng đưa đến tử vong (20-70%).

b. VNTMNK trên van tim nhân tạo muộn: thường xảy ra ở bệnh nhân có nhiều van nhân tạo hoặc ở vị trí van ĐMC. Lâm sàng nói chung giống VNTMNK trên van tự nhiên. Tác nhân hay gặp nhất là liên cầu, sau đó là vi khuẩn Gram âm, tụ cầu ruột và S. epidermis.

c. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim qua thực quản do độ nhậy và đặc hiệu cao (90-95%); đồng thời xác định các biến chứng khác như áp xe vòng van, long van, rò van..; cũng như dùng siêu âm để theo dõi hiệu quả điều trị.

d. Điều trị: nếu chỉ dùng kháng sinh đơn thuần, tỷ lệ tử vong lên tới 61% (so với 38% nếu thay van) do khả năng thành công rất thấp (cắt sốt) với các tác nhân như tụ cầu, vi khuẩn gram âm hoặc nấm, còn với liên cầu đáp ứng cũng chỉ khoảng 50%.

e. Bệnh nhân VNTMNK van tim nhân tạo vẫn nên dùng thuốc chống đông. Nếu không dùng thuốc chống đông, nguy cơ đột quỵ khi có thêm VNTMNK tăng lên tới 50% trong khi nếu dùng chống đông thì tỷ lệ tắc mạch chỉ là 10%. Hiện chưa có kết luận chắc chắn nào về việc tăng nguy cơ xuất huyết não ở bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo có dùng thuốc chống đông.

f.   Chỉ định mổ thay lại van tim nhân tạo khi:

·   Tiếp tục nhiễm khuẩn huyết dù đã điều trị kháng sinh rất tích cực.

·   VNTMNK ăn thủng các tổ chức xung quanh hoặc tạo đường dò.

·   Cục tắc gây nghẽn mạch tái phát.

·   VNTMNK do nấm.

·   Long van hoặc tắc van nhân tạo.

·   Tắc nghẽn đường dẫn truyền mới hoặc rối loạn dẫn truyền nặng hơn.

·   Suy tim ứ huyết tiến triển hoặc rối loạn huyết động nặng.

4. Tan máu: gặp ở rất nhiều bệnh nhân thay van cơ học nhưng hiếm khi biểu hiện ra triệu chứng lâm sàng.

a. Tỷ lệ thiếu máu do tan máu gặp ở 6-15% bệnh nhân thay van bi, song hiếm gặp hơn ở van đĩa hoặc van sinh học. Thiếu máu do tan máu thường gặp ở bệnh nhân có nhiều van nhân tạo, van nhân tạo cỡ nhỏ, hở quanh van và VNTMNK trên van nhân tạo... với cơ chế liên quan đến dòng máu xoáy có áp lực cao đập vào các tổ chức kim loại.    

b. Chẩn đoán xác định khi có tăng men LDH, tăng hồng cầu lưới, tăng bilirubin gián tiếp, haptoglobin niệu và xuất hiện các mảnh vỡ hồng cầu trên lam máu. Siêu âm tim thường phát hiện thấy có hiện tượng va đập của dòng máu có tốc độ cao (dòng hở lệch tâm hoặc quanh van) va vào các tổ chức van nhân tạo.

c. Thiếu máu tan máu nhẹ có thể điều trị bổ sung với sắt, acid folic và truyền máu. Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm và kiểm soát tốt huyết áp có thể làm giảm mức độ nặng của tán huyết.

d. Mổ lại để sửa hở quanh van  hoặc thay van được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu máu tan máu nặng cần phải truyền máu nhiều lần hoặc có suy tim ứ huyết.

5. Huyết khối: tỷ lệ huyết khối tại van chiếm khoảng 0,2-1,8%/năm, hay gặp nhất ở vị trí van ba lá, sau đó là vị trí van hai lá và cuối cùng là vị trí van ĐMC.

a. Nên nghĩ tới huyết khối kẹt van ở bệnh nhân có triệu chứng khởi phát đột ngột, có tiền sử tắc mạch hoặc dùng thuốc chống đông không đủ. Siêu âm tim qua thực quản là biện pháp thường dùng nhất để chẩn đoán huyết khối tại van, tuy có thể phát hiện hình ảnh hạn chế vận động của van nhân tạo khi soi trên màn chiếu Xquang. Hình ảnh trên siêu âm gợi ý huyết khối là một khối di động, mật độ mềm, không đồng đều.

b. Điều trị: cách thức xử trí phụ thuộc vào vị trí huyết khối của van chứ không phụ thuộc vào loại van hay thời gian giả định hình thành huyết khối.

·   Trước khi điều trị:

      Heparin được dùng sớm ngay từ khi nghĩ tới và khảo sát bệnh. Tiếp tục dùng chống đông đường uống (thuốc kháng vitamine K) trừ phi có chỉ định mổ lại rõ.

      Siêu âm tim qua thực quản hoặc ít nhất là soi dưới màn tăng sáng nên làm trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát và lặp lại thường xuyên nếu còn huyết khối.

c. Điều trị nội khoa:

·   Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết cho huyết khối van nhân tạo ở tim phải do hậu quả ít nghiêm trọng nếu huyết khối bắn đi xa khi so với bên tim trái. Tỷ lệ thành công lên tới 82%, tỷ lệ biến chứng tắc mạch khoảng 12% và biến chứng chảy máu nặng khoảng 5%.

·   Các thuốc hay dùng nhất là: Streptokinase (250.000 đơn vị tiêm trực tiếp tĩnh mạch/30 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 100.000 đơn vị/giờ) hoặc Urokinase (4.400 đơn vị/kg/giờ). Thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết thường từ 2 đến 120 giờ, song nên dừng nếu không cải thiện về huyết động sau 24 đến 72 giờ.

·   Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công, cần theo dõi sát hiệu quả điều trị chống đông đường uống cũng như siêu âm Doppler tim lại nhiều lần.

·   Chống đông bằng Heparin và Wafarin nói chung được khuyên dùng cho các huyết khối nhỏ (£ 5mm): sử dụng Heparin tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da 17.000 đơn vị 2 lần/ngày kết hợp uống thuốc kháng vitamin K (duy trì INR từ 2,5-3,5) trong vòng 3 tháng.

d. Phẫu thuật: tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật thấp nhất cũng là 5% vì thế cần cân nhắc nguy cơ của từng bệnh nhân so với khả năng và điều kiện của từng trung tâm. Chỉ định thay van và lấy bỏ huyết khối cho trường hợp huyết khối van nhân tạo tim trái trừ phi huyết khối nhỏ hoặc không thể mổ do nguy cơ phẫu thuật quá cao. Cũng chỉ định mổ nếu điều trị tiêu huyết khối không thành công, mổ sau khi ngừng truyền thuốc 24 giờ.

6. Hỏng hóc cơ học: bong vòng van nhân tạo có thể gặp ngay trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật do kỹ thuật mổ kém, vòng van quá vôi hoá, bệnh nhân dùng steroid lâu dài, mô van quá mủn (đặc biệt nếu mổ lại) hoặc nhiễm trùng. Hiện tượng bong van cũng có thể xảy ra muộn do nhiễm trùng. Hình ảnh van đung đưa (lắc lư) trên siêu âm tim hay khi soi dưới màn tăng sáng là một chỉ định mổ lại cấp cứu.        

7. Mất tương xứng giữa kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân:

a. Tất cả các loại van nhân tạo trừ van tự thân ĐMC (không có vòng kim loại) đều có diện tích lỗ van hiệu dụng thấp hơn hẳn do với van tự nhiên. Vì thế luôn luôn có hiện tượng chênh áp qua van nhân tạo và hẹp van tương đối. Nếu thay vào một van nhân tạo có đường kính quá nhỏ thì sẽ gây ra tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim, gây ra các triệu chứng lâm sàng. Hiện tượng này hay gặp nhất khi thay van động mạch chủ ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ.

b. Vì vậy, nếu bệnh nhân có vòng van nhỏ, nên dùng van đồng loại hoặc van đĩa ở vị trí van ĐMC do các ưu thế về huyết động. Van ĐMC nhân tạo có đường kính £ 21mm cũng không nên thay cho bệnh nhân cao lớn hoặc hoạt động thể lực nhiều. Nguyên lý chung là nên cố gắng thay van bằng một van nhân tạo có đường kính lớn hơn, nếu cần thì phối hợp với tạo hình (mở rộng) vòng van.

8. Pannus (hiện tượng tăng sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van): thường phối hợp với huyết khối để gây tắc van (tỷ lệ có thể tới 5% với van cơ học). Cơ chế hình thành pannus còn chưa rõ, có thể liên quan với hiện tượng tăng sinh nguyên bào sợi do phản ứng miễn dịch với dị vật (là van nhân tạo) hoặc phối hợp với các tác nhân như dùng thuốc chống đông không đủ liều, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tác động của dòng máu xoáy qua van hai lá... Nói chung, phải làm siêu âm tim qua thực quản để xác định và khảo sát căn nguyên gây tắc van nhân tạo.

9. Đột quỵ do cục máu đông ở bệnh nhân có van tim nhân tạo:

a. Nguy cơ đột quỵ tái phát khoảng 1%/ngày trong 2 tuần đầu. Nếu chụp phim CT trong vòng 24 và 48 giờ mà không có chảy máu não hoặc nhũn não diện lớn thì nên dùng Heparin đường tĩnh mạch. Duy trì uống thuốc chống đông sẽ làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ xuống một phần ba song lại tăng từ 8-24% nguy cơ chuyển dạng nhũn não thành xuất huyết não nhất là trong vòng 48 giờ đầu tiên. Bổ sung Aspirin hoặc Clopidogrel nếu tái phát đột quỵ dù đã dùng đủ liều thuốc chống đông.

b. Với bệnh nhân có ổ nhũn não lớn, nên tạm dừng thuốc chống đông trong vòng 5-7 ngày đồng thời cũng nên ngừng thuốc chống đông 1-2 tuần nếu có chuyển dạng nhũn não thành xuất huyết.

Tài liệu tham khảo

1. Acar J, Iung B, Boissel JP, et al. Multicenter randomized comparison of low-dose ver­sus standard-dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. Circulation 1996;94:2107-2112.

2. Akins CW. Results with mechanical cardiac valvular prosthesis. Ann Thorac Surg 1995;60:1836-1844.

3. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al. Optimal oral anticoagulant ther­apy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-17.

4. Davis EA, Greene PS, Cameron DE, et al. Bioprosthetic versus mechanical prosthesis for aortic valve replacement in the elderly. Circulation 1996;94:II-121-125.

5. Garcia MJ. Principles of Imaging. In: Topol EJ. Comprehensive Cardiovascular Med­icine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 609-35.

6. Green CE, Glass-Royal M, Bream PR, et al. Cinefluoroscopic evaluation of peripros­thetic cardiac valve regurgitation. Am J Radiol 1988;151:455-459.

7. Israel DR, Sharma SK, Fuster V. Anti-thrombotic therapy in prosthetic heart valve replacement. Am Heart J 1994;127:400-411.

8. Jaeger FJ, Trohman RO, Brener S, et al. Permanent pacing following repeat cardiac valve surgery. Am J Cardiol 1994;74:505-507.

9. Lengyal M, Fuster V, Keitni M, et al. Guidelines for management of left-sided pros­thetic valve thrombosis: a role for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1997;30:1521-1526.

10.    Lin S, Wong J. Prosthetic heart valves. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott­Raven, 2000.

11.    Rahimtoola SH. Prosthetic heart valve performance: long-term follow-up. Curr Probl Cardiol 1992:33ắ406.

12.    Shaff IW. Prosthetic Valves. In: Giuliani ER, Oersh BJ, McOoon MD, et al., eds. Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1996:1484-1495.

13.    Vogel W, Stoll HP, Bay W, et al. Cineradiography for determination of normal and abnormal function in mechanical heart valves. Am J Cardiol 1993;71:225-232.

14.    Vongratanasin W, Hillis LD, et al. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996;335: 407-416.

15.    Zabalgoitia M. Echocardiographic assessment of prosthetic heart valves. Curr Probl Cardiol 1992:270-325.

 

 

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 ©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

Mọi ý kiến xin liên hệ: Nguyễn Tăng Hòa

Email: Nguyentanghoa@gmail.com hoặc điện thoại: 0944 549 668