Home | Diển đàn | Giới Thiệu | Tư vấn Sức khỏe
Đăng ký | Đăng nhập
 




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Hô hấp - Lao
 trong   Nội khoa
18/4/2010 18:29:29
Xẹp phổi - Dự phòng và xử trí
(Yduocvn.com) - I.MỞ ĐẦU: Suy hô hấp là bệnh lý thường gặp trong các khoa cấp cứu, chống độc và điều trị tích cực do bệnh của hệ thống hô hấp và tình trạng nặng của các bệnh lý khác như hôn mê do tổn thương thần kinh trung ương, ngộ độc, bệnh thần kinh cơ, bệnh tim mạch, chuyển hoá....

 

Thông khí nhân tạo xâm nhập với ống nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) là một trong những thành tựu của chuyên ngành hồi sức cấp cứu, đã góp phần cứu sống nhiều người bệnh suy hô hấp. Tuy nhiên có nhiều biến chứng của thông khí nhân tạo xâm nhập, thường gặp nhất là xẹp phổi sau đặt NKQ, MKQ, thở máy dài ngày, hậu quả dẫn đến thất bại hoặc kéo dài thời gian điều trị. Vì vậy những biện pháp đề phòng và xử trí xẹp phổi ở bệnh nhân thông khí nhân tạo còn gặp nhiều khó khăn và luôn được đặc biệt quan tâm.

II. ĐỊNH NGHIÃ XẸP PHỔI:

 Xẹp phổi là tình trạng giảm hoặc mất sự giãn nở không hoàn toàn của nhu mô phổi do quá trình xẹp phế nang khu trú hoặc lan toả, làm mất thể tích phổi.

 Chức năng thông khí, trao đổi khí vùng phổi xẹp bị ảnh hưởng do lưu lượng khí qua vùng phổi xẹp rất nhỏ.Có sự thay đổi của tỷ lệ thông khí/ tưới máu tại vùng phổi xẹp với tỷ lệ máu tĩnh mạch cao gây ra tình trạng giảm oxy máu

III.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG DẪN KHÍ:

Đường dẫn khí bắt đầu từ miệng, mũi đến thanh quản, khí quản, phế quản cuối cùng là phế nang.

2. Phế quản: Từ ngã ba khí- phế quản chia thành phế quản gốc phải và trái. 

3. Phế nang: là những túi nhỏ, hình cầu có kích thước khác nhau thành mỏng, là đơn vị trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi.

Cấu trúc của màng phế nang- mao mạch gồm:

 

 

.

 

Hình 1. Cấu trúc màng phế nang- mao mạch

Hình 2: Hình ảnh xẹp phổi

4. Bao quanh phổi là màng phổi gồm lá thành dính sát thành ngực, lá tạng dính vào mặt ngoài phổi, tạo ra một khoang ảo có sự thay đổi áp lực trong chu kỳ hô hấp rất quan trọng trong cơ chế thông khí tự nhiên.

IV. SINH LÝ HÔ HẤP:

Hô hấp là một quá trình gồm 4 giai đoạn liên quan mật thiết với nhau, ảnh hưởng lẫn nhau và được điều khiển bởi trung tâm hô hấp.

1. Thông khí:

- Là quá trình đầu tiên giúp cho việc vận chuyển, cung cấp oxy từ ngoài vào trong phổi, phế nang và thải trừ cacban dioxide từ phế nang ra ngoài.

- Quá trình thông khí phụ thuộc vào sự bình thường của các cơ hô hấp, lồng ngực, khoang màng phổi, đường dẫn khí đến phế nang.

 - Hệ thống đường dẫn khí có cấu trúc đặc biệt để thực hiện chức năng này. Ngoài việc dẫn khí trên bề mặt của khí phế quản còn có hệ thống lông chuyển để quét, đẩy những bụi nhỏ, chất tiết, đờm về phía ngoài.

- Hệ thống tế bào biểu mô tuyến tiết dịch tráng bề mặt ống, làm trơn, sạch đường thở, bảo vệ đường thở chống lại vi khuẩn. Lớp tế bào biểu mô còn có nhiệm vụ làm ẩm, sưởi ấm không khí trước khi đến phế nang.

- Khi tổn thương niêm mạc khí phế quản, những chức năng trên sẽ bị tổn thương đồng thời tế bào biểu mô sẽ bài tiết quá mức các chất tiết cùng với đờm mủ gây nên tình trạng ứ đọng trong lòng khí phế quản, phế nang cản trở sự thông khí.

2. Khuếch tán khí:

Khuếch tán khí được thực hiện tại phế nang qua màng phế nang mao mạch. Khuyếch tán khí phụ thuộc vào thông khí phế nang, tưới máu phổi và cấu trúc, diện tích màng hô hấp. Bình thường màng hô hấp có diện tích khoảng 50-100m2. Diện tích này có thể giảm trong một số bệnh: Cắt thuỳ phổi, giãn phế nang, xẹp phổi...

3. Vận chuyển khí:

Máu vận chuyển oxy từ phổi tới các mô và CO2 từ mô tới phổi theo bậc thang nồng độ. Vận chuyển khí phụ thuộc vào cung lượng tim và hồng cầu.

4. Hô hấp tổ chức:

 Được gọi là hô hấp trong hay hô hấp tế bào

5. Các thể tích phổi:

5.1. Thể tích khí lưu thông (Vt): là thể tích khí một lần thở vào hoặc thở ra không gắng sức, trung bình là 7-10ml/kg cân nặng.

5.2. Thể tích dự trữ thở vào: là lượng khí cố hít vào sau khi đã hít vào bình thường, trung bình là 2000ml.

5.3. Thể tích dự trữ thở ra: là lượng khí cố thở ra sau một lần thở ra bình thường, trung bình là 1000 ml.

5.4. Tể tích khí cặn: là lượng khí còn lại trong phổi sau khi thở ra, trung bình là 1000ml.

5.5 Khoảng chết giải phẫu (Ds): là phần không khí lưu thông trong đường hô hấp nhưng không tham gia vào quá trình trao đổi khí, trung bình khoảng 0,15l.

5.6. Thông khí phút (MV): là là thể tích khí hít vào, thở ra trong 1 phút. MV= Vt x f ( Vt là thể tích khí lưu thông, f là tần số thở trong 1 phút) .

5.7. Thông khí phế nang (VA): là lượng khí hít vào tới phế nang trong 1 phút tham gia quá trình trao đổi khí.

VA = MV- (fx Ds), trung bình là 4l/phút hay 2-2,5l/phút/m2 diện tích cơ thể.

- Thông khí phế nang phụ thuộc vào thông khí phút, tần số thở và khoảng chết giải phẫu. thông khí phế nang giảm khi thông khí phút giảm hoặc tần số thở nhanh hoặc khoảng chết giải phẫu tăng.

V. CƠ CHẾ XẸP PHỔI:

Phổi luôn có xu hướng co lại tạo điều kiện cho thở ra dễ ràng được gọi là hiện tượng co đàn hồi, nổi bật hơn ở những vùng phổi phụ thuộc khi áp lực giãn nhỏ đi và có sự giao động lớn về thể tích giữa các chu kỳ thở.

Đặc trưng của xẹp phổi là sự mất thể tích phổi. Nhiều yếu tố tương tác để quyết định tình trạng ổn định của phế nang: sức căng bề mặt phế nang, kích thước phế nang và áp lực khí làm căng phế nang.

1. Xẹp phổi do màng surfactant

- Sức căng bề mặt phế nang chịu ảnh hưởng của chất hoạt diện (Surfactant) Đây là một Lipoprotein (Lipid, protein, mucopolysaccaride), do tế bào phế nang typ II sản xuất ra, tạo thành lớp dịch màng rất mỏng phủ trên bề mặt trong của phế nang. Màng surfactant có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang.

- Các tế bào phế nang typII được kích thích bài tiết Surfactant khi có sự kéo giãn dưới tác động của thông khí phế nang. Trong giảm thông khí phế nang có sự giảm số lượng và hoạt tính của surfactant làm tăng sức căng bề mặt phế nang, làm tăng nguy cơ xẹp phổi.

- Những nguyên nhân gây tổn thương màng surfactant như trong hít sặc, ARDS, nhiễm khuẩn phổi nặng...luôn có nguy cơ xẹp phổi cao.

- Các phế nang nhỏ xa trung tâm cần có áp lực khí đủ lớn để bơm căng phế nang hoặc mở lại các phế nang bị xẹp. Trong giảm thông khí phế nang do liệt cơ hô hấp hoặc thông khí nhân tạo với Vt thấp thì áp lực khí không đủ lớn để bơm căng các phế nang nhỏ, lâu ngày sẽ tiến triển tới xẹp phế nang, xẹp phổi.

2. Xẹp phổi do lực giãn của phổi giảm hoặc mất:

- Bình thường các lực giãn ở phổi bắt nguồn từ áp lực âm của màng phổi, trong khi đường dẫn khí được khung sụn nâng đỡ tạo ra sự thông thoáng. Ở thì thở vào với sự hoạt động của các cơ hô hấp, lồng ngực được kéo giãn ra, khí từ ngoài vào trong phổi, cuối thì thở ra phổi có xu hướng xẹp lại để đẩy khí trong phổi ra ngoài, xu hướng này gọi là độ chun (elastic). Các phế nang không đơn thuần là hình cầu độc lập, chúng thông với nhau do đó phụ thuộc lẫn nhau. Việc co đàn hồi của phổi và thành ngực kết hợp với sức căng bề mặt thúc đẩy sự xẹp phổi. Áp lực âm của khoang màng phổi giúp tạo lực căng duy trì việc giãn nở của phổi

 - Áp lực căng tại phế nang (P) có liên quan trực tiếp với sức căng bề mặt phế nang (Ts) và gián tiếp với bán kính phế nang (r). Một sức căng bề mặt phế nang cao và/ hoặc bán kính phế nang nhỏ làm cho phế nang giãn ra khó khăn và dễ dẫn đến xẹp phổi. Phương trình Laplace P = 2Ts/r mô tả mối quan hệ làm căng một bóng (được xem như một phế nang).

- Các phế nang có mối liên kết và phụ thuộc vào nhau. Sự chun lại của thành ngực và phổi về phía rốn phổi phối hợp với sức căng bề mặt phế nang (Ts) làm tăng xẹp phổi.

- Ngược lại, áp lực âm màng phổi có xu hướng kéo phổi giãn về phía thành ngực phối hợp với lớp Surfactant làm giảm sức căng bề mặt phế nang tạo sự giãn nở của phế nang.

- Khí, phế quản được khung sụn nâng đỡ tạo ra đường lưu thông khí bình thường.

- Những nguyên nhân ảnh hưởng đến áp lực âm trong màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi, giảm hoạt động của cơ hoành: liệt cơ, chấn thương ngực, bụng, sau phẫu thuật bụng (tăng áp lực trong ổ bụng).

3. Xẹp phổi do tắc nghẽn đường dẫn khí:

- Tắc nghẽn đường dẫn khí bởi dị vật, nút đờm dẫn đến thông khí phế nang giảm, áp lực đường thở giảm dẫn đến xẹp phổi gọi là xẹp phổi tắc nghẽn. Nếu một đường thở bị tắc nghẽn do chất nhầy, dịch, đờm quánh, mảnh vụn, thì không khí phía sau chỗ tắc được hấp phụ kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày thúc đẩy sự xẹp nhu mô phổi vùng xa chỗ bít tắc. Đây là vấn đề thường gặp trong hồi sức hô hấp nhân tạo dài ngày với nội khí quản và mở khí quản. Ngược lại với quá trình các phế nang bị ứ dịch từ từ và không có mất thể tích phổi, thông khí phụ trong vùng dưới phân thuỳ là một cơ chế sinh lý quan trọng trong cải thiện sự xẹp phổi.

- Phạm vi, tốc độ xẹp phổi do tắc nghẽn còn phụ thuộc vào khả năng thông khí phụ (thông khí bàng hệ của hàng trăm phế nang bên cạnh với các tiểu phế quản ngoại vi). Tắc nghẽn đường dẫn khí ở trẻ em nguy hiểm hơn người lớn vì thiếu tương đối thông khí bàng hệ ở phổi. “Hội chứng thuỳ phổi giữa” là một thí dụ, do thuỳ phổi giữa dễ bị xẹp trong bệnh lý viêm vì bị cô lập bởi các vách liên thuỳ, thiếu thông khí bàng hệ.

4. Xẹp phổi do áp lực âm trong đường thở:

- Trong thông khí nhân tạo với áp lực âm cuối thì thở (NEP) ra có khả năng giải quyết được việc thải trừ CO2 nhưng gây ra áp lực âm trong khí quản và phế quản dẫn đến nguy cơ xẹp phổi ở những phân thuỳ phổi có đường kính đường dẫn khí nhỏ, nhất là ở trẻ em vì không có thông khí phụ. Hiện nay phương thức thở này không còn được sử dụng.

- Hút đờm khí phế quản với áp lực âm lớn, kéo dài cũng gây nên nguy cơ xẹp phổi này.

5. Xẹp phổi do tăng lực co đàn hồi của phổi:

- Xẹp phổi do lực co đàn hồi của phổi tăng nhưng thường diễn ra trong một quá trình dài.

IV. CÁC THỂ XẸP PHỔI

1. Xẹp cả một phổi:

- Thường do một u hoặc dị vật làm tắc hoàn toàn phế quản gốc, thường xẹp phổi tiến triển từ từ theo sau sự phát triển của khối u.

- Xẹp phổi hoàn toàn đôi khi do phản xạ thần kinh sau khi một số phế quản bị dị vật hoặc chất tiết gây bít tắc, có thể phản xạ do một số thủ thuật như soi phế quản, hoặc thủ thuật vùng dạ dầy ruột.

- Xẹp phổi do phản xạ xuất hiện bất ngờ với các biểu hiện suy hô hấp nặng. Xẹp phổi do phản xạ sẽ mất dần sau một vài ngày.

2. Xẹp một thuỳ:

Do dị vật, u, hạch lao, do đờm, chất tiết quánh dính gây bít tắc một nhánh phế quản thuỳ, tiểu thuỳ.

XQ thấy thuỳ bị xẹp hình tam giác đỉnh ở rốn phổi, đáy ở thành ngực.

Nếu xẹp thuỳ dưới đám mờ có đáy nằm trên cơ hoành. Cơ hoành bên xẹp sẽ cao hơn bên lành 1 vài cm

Xẹp ở thuỳ trên, thuỳ này bị co về đỉnh phổi, hình ảnh kéo rốn phổi lên trên và kéo lệch khí quản về bên xẹp.

3. Xẹp phế nang:

Thường do nút đờm gây tắc các tiểu phế quản.

Trên XQ phổi không điển hình, thường là các đám mờ không đồng đều như những ổ phế quản phế viêm.

Xẹp phế nang có thể tạm thời sau thủ thuật soi rửa phế quản, sẽ mất đi nhanh chóng một vài giờ sau thủ thuật.

4. Xẹp phổi ở vùng nền phổi thành lớp:

Nguyên nhân do đờm làm tắc những nhánh phế quản nhỏ, do rối loạn hoạt động cơ hoành sau phẫu thuật ổ bụng.

XQ thấy những vệt mờ nằm ngang trên một bên nền phổi, cơ hoành bên đó cao hơn bên đối diện 0,5- 1- 2 cm.

5. Xẹp phổi dạng đĩa:

Do các nang lớn trong phổi, bẩm sinh hoặc do lao, khí phế thũng ép vào vùng phổi xung quanh gọi là xẹp phổi quanh hang.

( các hình ảnh mô tả minh hoạ)

V. NGUYÊN NHÂN XẸP PHỔI

1. Tổn thương màng Surfactan:

Sự thiếu hụt chất Surfactant về số lượng hoặc chất lượng gây nguy cơ dẫn đến xẹp phổi thường gặp trong bệnh:

- Bệnh màng trong ở trẻ em

- Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn.

- Tổn thương phổi cấp sau hít phải dịch vị.

- Thở oxy 100% kéo dài.

- Gây mê đường hít.

- Hít phải khói.

- Đụng dập phổi.

- Do dị vật, hít phải thức ăn, nút đờm trong bệnh phổi phế quản mãn tính, hen phế quản, bệnh saccoit,lao phế quản, u nấm...Chảy máu khí phế quản, phổi.

- Viêm tiểu phế quản, phù nề phế quản, co thắt phế quản.

- Chèn ép ngoài phế quản: các bất thường về tim mạch, khối u ở nhu mô phổi...

Gây ra áp lực âm trong màng phổi không đủ:

- Tràn dịch màng phổi.

- Tràn khí màng phổi.

- Trong phẫu thuật lồng ngực mở áp lực trong lồng ngực bằng áp lực khí quyển phổi sẽ xẹp nhanh chóng, trong tạo hình ngực, cắt xương sườn...

- Khối choán chỗ trong màng phổi: u trung biểu mô, u lympho, tụ máu, dầy dính màng phổi sau viêm màng phổi mủ, sau gây dính màng phổi, thoát vị cơ hoành.

- Do chèn ép trực tiếp vào nhu mô phổi, phế quản: U phổi, trung thất, hạch lao

Do các rối loạn vận động cơ hoành: Bệnh lý thần kinh cơ hoành, tăng áp lực trong ổ bụng(cổ trướng, viêm phúc mạc, sau phẫu thuật ổ bụng).

4. Tăng xơ phổi:

Lao xơ phổi, xơ phổi tiến triển, bệnh phổi kẽ.

Bụi phổi Silicose, amiante, điều trị bằng tia xạ.

5. Giảm thông khí phế nang:

- Bệnh phổi hạn chế: gù vẹo cột sống, viêm dầy dính màng phổi.

- Những chấn thương vùng ngực, bụng, đau không hít thở được sâu.

- Sau phẫu thuật lồng ngực, bụng có ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hoành.

- Tổn thương tuỷ sống cổ gây liệt cơ hô hấp.

- Các bệnh thần kinh cơ: Hội chứng Guillain Barré, Hội chứng Porphyrie niệu cấp, bệnh nhược cơ nặng, rắn hổ cắn, ngộ độc Phospho hữu cơ...

- Bệnh béo phì.

- Người già, nằm bất động lâu một tư thế.

6. Thông khí nhân tạo dài ngày:

6.1. Ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản.

 Tắc nghẽn khí phế quản do đờm, chất tiết khí phế quản bị khô quánh do cung cấp nước không đầy đủ, khí thở vào không đủ ẩm, do mất nước, tăng tiết mồ hôi, nước bọt, dịch vị, dịch tiêu hoá.

Khô dịch tiết phế quản còn có thể do thuốc như atropin trong điều trị ngộ độc phospho hữu cơ.

 Nút tắc đờm khí phế quản dẫn đến xẹp phổi thường xuyên gặp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy dài. 

6.2. Di lệch ống nội khí quản, canun mở khí quản vào sâu một bên phổi, thường vào sâu khí quản gốc phải làm tăng thông khí phổi phải và làm giảm hoặc mất thông khí phổi trái.

 Di lệch ống có thể gặp ngay sau thủ thuật nhưng thường là trong thời gian duy trì ống do cố định ống chưa tốt, do thao tác hút đờm, do bệnh nhân dãy dụa...

6.3. Tổn thương niêm mạc khí phế quản do hút đờm, áp lực hút tại đầu ống sonde gây bong, chợt, loét niêm mạc khí phế quản dẫn đến nhiễm khuẩn, tăng tiết nhiều đờm tạo thuận lợi cho bít tắc khí phế quản.

6.4. Giảm thông khí phế nang: trong thông khí nhân tạo, dòng chảy của khí chậm, đều, không phân bố đều trong phổi, có vùng tăng thông khí, có vùng giảm thông khí, nhất là khi bệnh nhân nằm lâu ở một tư thế sẽ làm giảm thông khí, xẹp phổi.

6.5. Chấn thương phổi do áp lực dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi.

6.6. Giảm phản xạ ho, khạc ở bệnh nhân hôn mê, liệt cơ, dùng thuốc an thần dẫn đến ứ đọng đờm.

6.7. Do nằm bất động lâu.

6.8. Tổn thương phổi do trào ngược, hít phải dịch vị, thức ăn.

6.9. Nhuyễn sụn khí, phế quản do viêm tái diễn, kéo dài.

6.10. Hẹp khí, phế quản do tổn thương tỳ đè của thành ống nội khí quản, canun mở khí quản, do áp lực bóng chèn đầu ống quá cao, do tổ chức hạt sùi vào lòng khí quản sau rút ống.

VI. CHẨN ĐOÁN XẸP PHỔI:

1.1.Những xẹp phổi nhỏ ít có biểu hiện và khó chẩn đoán về mặt lâm sàng, thường chỉ có các triệu chứng sốt nhẹ, khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh với các triệu chứng của bệnh lý gây lên xẹp phổi. Ở bệnh nhân đang được hồi sức, đặc biệt đang được thông khí nhân tạo với ống nội khí quản, mở khí quản nếu có các biểu hiện trên và khả năng thanh thải đờm, chất tiết khí phế quản kém, nặng hơn là các biểu hiện thở chống máy cần chú ý tới tình trạng xẹp phổi.

1.2.Xẹp hoàn toàn một bên phổi dễ chẩn đoán hơn với các dấu hiệu lồng ngực xẹp, giảm hoặc mất di động một bên, mỏm tim đập lệch sang bên xẹp, gõ đục, cơ hoành nâng cao, rì rào phế nang giảm hoặc mất,tiếng thở phế quản và tiếng thổi ống, thở chống máy, thiếu oxy nặng.

1.3.Xẹp phổi thuỳ:

- Cử động xương sườn bên xẹp kém hơn bên đối diện, khe liên sườn hẹp, mỏm tim lệch.

- Gõ đục vùng phổi xẹp, cơ hoành cùng bên có thể được phát hiện cao hơn khi gõ.

- Nghe phổi thấy RRPN giảm, có ran ở vùng phổi xẹp.

- Tiếng ran ẩm to hạt hoặc tiếng ran khò khè chỉ cho biết có tình trạng ứ đọng nhiều đờm ở khí, phế quản.

2.1. X-quang phổi thường cho thấy các dấu hiệu xẹp phổi mà trên lâm sàng không rõ ràng, tuy nhiên XQ không thể cho thấy các vi xẹp phổi (microatelectasis), Chẩn đoán xẹp phổi bằng XQ khi thấy trên phim chụp:

- Đám mờ ở 1 vùng phổi, vùng mờ có thể làm mất đi hoàn toàn các hình ảnh XQ bình thường qua đó có thể xác định vị trí xẹp, ví dụ bờ phải của tim mờ khi có xẹp thuỳ giữa phổi phải.

- Mất thể tích phổi có thể thấy qua việc dịch chuyển vị trí rãnh liên thuỳ, tập chung hình ảnh các mạch máu, tăng sáng phổi lành.

- Di lệch trung thất, khí quản, về phía phổi xẹp, khe liên sườn hẹp hơn bên đối diện, cơ hoành nâng cao, là những dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao.

2.2. Các thể xẹp phổi trên Xq:

2.2.2. Xẹp thuỳ giữa phải:

Phim thẳng: hình mờ tam giác, đỉnh về phía ngoại vi. 

Phim nghiêng: hình mờ tam giác đỉnh về phía rốn phổi, đáy về phía thành ngực.

- Chụp CT scan phổi cho chẩn đoán chính xác hơn. Xẹp phổi tròn có hình ảnh đặc trưng phân biệt vùng phổi tương đối lành tính xung quanh vùng phổi xẹp, phân biệt với ưng thư trung thất, phổi.

- Soi phế quản bằng ống soi mềm cho phép đánh giá tình trạng, nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn đường thở và giúp điều trị xẹp phổi do tắc nghẽn. 

VII. HẬU QUẢ CỦA XẸP PHỔI:

Hậu quả nặng nề nhất của xẹp phổi cấp là suy hô hấp với giảm oxy máu nặng, giảm oxy máu được cho là do co thắt mạch phổi do thiếu oxy trong các vùng phổi xẹp, không được thông khí, dẫn tới máu khi vào vòng tuần hoàn không đủ bão hoà oxy. Tình trạng này ít gặp hơn trong những xẹp phổi diễn biến từ từ.

Xẹp phổi cấp hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, sau chấn thương và bệnh nhân hồi sức.

Xẹp phổi do những nguyên nhân bên ngoài khí phế quản hầu như không có sốt. ở những bệnh nhân sau mổ, hồi sức có tăng tiết, ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản, nhất là có thông khí nhân tạo xâm nhập, sốt thường gặp ở xẹp phổi và là biểu hiện của nhiễm khuẩn phổi sau xẹp.

Vùng phổi xẹp có sự giảm thể tích, khi thở máy với thể tích lưu thông cố định sẽ bổ xung sang phần phổi lành có thể làm căng phế nang qua mức dẫn đến chấn thuương phổi áp lực.

Xẹp phổi đôi khi khởi phát suy tim phải cấp tính hoặc mãn tính.

Xẹp phổi có thể dẫn đến viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi xuất tiết.

Xẹp phổi có thể làm giảm chức năng phổi dù đã tái lập lại thông khí vùng phổi xẹp.

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ XẸP PHỔI:

Trong hồi sức hô hấp với thông khí nhân tạo có đặt nội khí quản và mở khí quản cần luôn theo dõi, xác định xẹp phổi, mức độ xẹp phổi để có các biện pháp dự phòng và điều trị xẹp phổi kịp thời.

Tư thế nằm bất động kéo dài sẽ làm giảm hoạt động tại các vùng phổi bị phụ thuộc, nơi có áp lực giãn thấp nhất, làm hạn chế thanh thải chất tiết niêm mạc phế quản thúc đẩy xẹp phổi xảy ra. Vận động, vận chuyển thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên sẽ làm giảm sự tì đè vào một vùng phổi, hạn chế được xẹp phổi do nằm lâu, cải thiện rối loạn không khí/tưới máu, cải thiện ôxy hoá máu.

Thay đổi tư thế người bệnh nghiêng phải, nghiêng trái hoặc tư thế sấp, 2h/một lần, và phải bắt đầu sớm nhất khi có thể

áp lực màng phổi thấp hơn ( âm tính hơn) tạo điều kiện cho phổi nở ra tốt hơn. Để tạo ra áp lực âm hơn ở khoang màng phổi có thể cho bệnh nhân tập thở sâu bằng cơ hoành ( Bụng phồng lên ở thì hít vào), hoặc tập thở với phế dung kế.

Tăng sức cản dòng khí thở ra có thể làm tăng dung tích cặn chức năng. Sức cản dòng khí có thể tạo ra bằng cách: Ho. Thở ra ngậm môi với từng hơi ngắt quãng. Các biện pháp thở tương tự như giữ nhịp thở cuối thì hít vào, thổi bóng, CPAP qua mặt nạ, thông khí áp lực dương qua mặt nạ có thể được sử dụng để hạn chế xẹp phổi cho những bệnh nhân phải nằm bất động, ít có khả năng thay đổi tư thế thường xuyên. Cũng có thể áp dụng đối với xẹp phổi cấp tuy nhiên chưa có các chứng minh hiệu quả của chúng.

- Đờm, chất tiết đặc quánh luôn có nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở dẫn đến xẹp phổi.

- Vận động hô hấp vỗ (tần số thấp), rung (tần số cao) ngực, có thể làm long, rời các chất tiết, đờm, kích thích ho là cần thiết cho việc tống đờm ra các đường thở lớn hơn giúp cho hút sạch đờm phế quản.

 - Hút đờm và chất tiết khí quản: hút đờm là một thủ thuật thường qui để làm sạch đờm, chất tiết khí quản, tuy nhiên phải hút đúng kỹ thuật, đúng khoảng cách tuỳ theo lượng đờm tăng tiết, ứ đọng nhiều hay ít thì mới đạt hiệu quả.

 - Hút đờm bằng xông hút thường gặp một số biến chứng: chấn thương khí, phế quản do áp lực hút quá cao. Co thắt phế quản do phản xạ. Xẹp phổi, giảm ô xi máu do hút kéo dài. Rối loạn nhịp tim do giảm ô xi máu (nhịp nhanh) hoặc do phản xạ( nhịp chậm). Xẹp phổi do áp khí âm ở đường thở. Nhiễm khuẩn phổi do tổn thương khí phế quản và nhiễm trùng chéo.

- Những biến chứng này có thể hạn chế được khi hút đúng kỹ thuật, động tác hút nhẹ nhàng, đường kính ống hút thích hợp (bằng 1/2 đường kính ống nội khí quản), áp lực hút chân không dưới 100mm Hg. Bật máy hút khi bắt đầu rút ống hút ra. Thở ô xy với FiO2 80- 100% trong thời gian hút. Thời gian và lần hút < 30s. Dùng xông hút vô khuẩn, một lần.

5. Làm loãng đờm quánh dính:

- Đảm bảo đủ độ ẩm, ấm(gần 37 độ C) của không khí thở vào.

- Bồi phụ đủ nước điện giải,không để thiếu nước.

- Nhỏ dung dịch NaCl 0,9% 3-5ml trước mỗi lần hút.

 6.  Phòng tránh trào ngược, hít sặc vào khí phế quản:

- Đặt ống thông dạ dày làm giảm chướng hơi và ứ dịch dạ dày.

- Nuôi dưỡng hoặc truyền nhỏ giọt qua xông dạ dày để tránh nôn sặc.

- Hút dịch hầu họng, nằm đầu cao 30- 45 độ. Có thể hút nhẹ nhàng, thường xuyên vùng hạ họng, thanh quản để tránh ứ đọng dịch tiết, tránh sặc vào phổi.

- Bơm bóng chèn ở đầu ống nội khí quản, mở khí quản vừa đủ kín, tốt nhất với áp lực bóng dưới 25mm Hg. Theo các nghiên cứu khi áp lực bóng trên 30mm Hg gây thiếu máu trên mặt niêm mạc khí quản, trên 60mmHg chèn ép các mao mạch liên sụn khí quản dẫn đến hoại tử. Cần kiểm tra thường xuyên áp lực bóng 2-3 lần/ngày.

7. Các thuốc dãn phế quản và các thuốc tiêu nhầy:

Được dùng cho các bệnh nhân đợt cấp viêm phế quản phổi mãn tắc nghẽn qua máy thở hoặc qua máy khí dung. Kháng sinh cần được dùng nếu có biểu hiện của nhiễm trùng phế quản phổi.

8. Tạo điều kiện tốt nhất cho chất surfactant:

Các biện pháp bảo vệ chất surfactant chủ yếu là loại bỏ các yếu tố có hại cho nó. Trong liệu pháp oxy cần duy trì nồng độ thấp nhất nếu có thể vì nồng độ oxy cao kéo dài sẽ làm tổn thương lớp surfactant. Thở sâu hoặc tăng thông khí có thể giúp cho tăng bài tiết chất surfactant của tế bào phổi typII.

9. Các biện pháp thở máy làm tăng thông khí phế nang:

 9.1. Thông khí nhân tạo áp lực dương ngắt quãng ( IPPV) với PEEP + 5cm H20, để tăng thể tích cặn chức năng và làm căng phế nang cuối kỳ thở ra.

- PEEP có khả năng hạn chế xẹp phổi, làm tăng ôxy hoá máu nhờ tăng trao đổi khí ở phổi, nhưng không giải quyết tình trạng giảm VA.

- PEEP làm tăng dung tích cặn chức năng do đó làm tăng PaCO2.

- PEEP có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực gây giảm tuần hoàn trở về và giảm cung lượng tim, gây hạ huyết áp và tăng áp lực nội sọ.

- Nhiều tác giả thấy PEEP trên 5cm H20 có nguy cơ gây chấn thương phổi do áp lực (barotrauma).

- PEEP thường được dùng tốt trong điều trị phù phổi cấp tổn thương và ARDS.

  92. Sử dụng SIGH (thở dài):

- Trong hô hấp tự nhiên thường 10 phút hay 100 lần thở bình thường có một nhịp thở hít vào sâu, đây là Sigh tự nhiên. Thở máy có sử dụng SIGH là cứ 100 chu kỳ thở sẽ có 1 chu kỳ Vt gấp 1,5- 2 lần Vt trên máy.

- Một số tác giả cho rằng SIGH làm căng phổi ngắt quãng giúp tăng phân bố khí thở ở vùng rìa phổi,vùng phổi phía lưng do đó tăng oxy hoá máu, phòng chống xẹp phổi nhỏ tại các vùng đó. Hiện nay SIGH ít được sử dụng vì lợi ích không rõ ràng trong phòng chống xẹp phổi. Khi SIGH khởi động sẽ cung cấp Vt quá cao và đột ngột dễ gây chấn thương phổi do áp lực.

9.3. Sử dụng thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông cao(Vt).

- Vt cao là một dạng SIGH được sử dụng liên tục trong các chu kỳ hô hấp. Vt được tăng đần từng mức một từ 10-15ml/kg cân nặng tuỳ tình trạng bệnh nhân để đảm bảo thích nghi cho cơ quan hô hấp và an toàn cho ngươì bệnh.

- Vt cao còn có thể tác dụng kích thích các tế bào phế nang typ II, bài tiết ra surfactan làm giảm sức căng bề mặt của phế nang, tránh xẹp phế nang

- Vt cao có thể có những ảnh hưởng không tốt:

 - Chấn thương phổi do áp lực (baotrauma) gây vỡ phế nang khi bị căng quá mức có thể gây tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da.

- Vt cao có thể gây tăng Auto-PEEP dẫn đến ảnh hưởng đến huyết động, giảm tuần hoàn trở về tim, chèn ép cơ học vùng tim, tăng sức cản mạch phổi, giảm cung lượng tim và gây hạ huyết áp.

- Tăng Auto-PEEP làm cho sự trao đổi khí kém, tưới máu phổi giảm và tăng nguy cơ barotrauma.

 - Ảnh hưởng của Vt cao lên tim mạch: Thông khí nhân tạo với áp lực dương với Vt cao làm giảm áp lực âm trong khoang màng phổi, hậu quả làm giảm tuần hoàn trở về tim phải, giảm đổ đầy thất trái, giảm cung lượng tim, biểu hiện: giảm huyết áp động mạch,tăng tần số tim, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm.

 10. Soi hút, rửa phế quản bằng ống soi mềm:

Soi phế quản là một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bênh của hệ thống khí phế quản.

ống soi phế quản cứng được sử dụng từ năm 1897 để lấy dị vật đường thở. Nhờ tiến bộ của kỹ thuật quang học, ống soi phế quản mềm được chế tạo và sử dụng từ những năm 1970. Nhờ ưu điểm ống nhỏ, có thể uốn được nên có thể vào sâu tới các phế quản phân thuỳ để quan sát trực tiếp giúp cho chẩn đoán, lấy bệnh phẩm tại chỗ.

Chỉ định chính:

- Chẩn đoán bệnh lý đường hô hấp.

- Điều trị:

Lấy dị vật đường thở.

Điều trị xẹp phổi do:

- ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản.

- Sau hít phải thức ăn.

- Sau chảy máu lớn ở phế quản, phổi.

- Do ho khạc kém dẫn đến ứ đọng chất tiết.

- Kỹ thuật soi rửa phế quản: Đưa ống soi vào lòng khí phế quản, đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở, bơm vào 20-30 ml dung dịch NaCl 0,9% ấm 35-370C, hút nhẹ nhàng dịch rửa với áp lực hút –20 đến –40cmH2O. Tổng lượng dịch rửa khoảng 200-300ml.

- Các tai biến, biến chứng có thể gặp liên quan đến kỹ thuật: chảy máu mũi, thanh môn do thủ thuật thô bạo. Vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi. co thắt phế quản. nhiễm khuẩn. Phản xạ phế vị gây nhịp chậm, ngừng tim.

 Hiện nay soi hút, rửa phế quản bằng ống soi phế quản mềm được coi là phương pháp có hiệu quả nhất để dự phòng và điều trị xẹp phổi ở bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày.

Kết luận:

Dự phòng và điều trị xẹp phổi là biện pháp toàn diện, phối hợp nhiều phương pháp. Nắm vững bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng người bệnh, hiểu rõ cơ chế sinh lý bệnh để xây dựng kế hoạch dự phòng hợp lý, kịp thời là hết sức cần thiết.

 Ở bệnh nhân hồi sức hô hấp bằng thông khí nhân tạo với ống nội khí quản, mở khí quản, chăm sóc hô hấp cần tiến hành sớm. Khi có biểu hiện ứ đọng đờm, chất tiết gây tắc nghẽn khí, phế quản, xẹp phổi, soi rửa phế quản bằng ống soi mềm là phương pháp giải quyết tắc nghẽn đường thở nhanh và có hiệu quả tốt trong phòng và điều trị xẹp phổi.

 

 

  Ý nhận xét của bạn

(Tối đa 255 ký tự)

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 ©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

Mọi ý kiến xin liên hệ: Nguyễn Tăng Hòa

Email: Nguyentanghoa@gmail.com hoặc điện thoại: 0944 549 668