Home | Giới thiệu | Diễn Đàn | Rao vặt | Thiết bị y tế
Đăng ký | Đăng nhập
ads
ads




Thăm dò ý kiến
Đánh giá của bạn về thông tin trên website
Phong phú
Bình thường
Cần bổ sung
Rất kém

Bạn đang xem Hô hấp - Lao
 trong   Nội khoa
18/4/2010 01:07:26
Bệnh ho ra máu
(Yduocvn.com) - Ho ra máu là khạc máu trong khi ho, máu ra ngoài qua đường miệng (có khi bằng đường mũi ) do tổn thương từ thanh quản trở xuống


HO RA MÁU
(Thạc sỹ Hoàng hồng Thái, ĐHYHN)
ĐAI CƯƠNG - ĐỊNH NGHĨA  
Ho ra máu là khạc máu trong khi ho, máu ra ngoài qua đường miệng (có khi bằng đường mũi ) do tổn thương từ thanh quản trở xuống
Chẩn đoán ho máu thì dễ, song về nguyên nhân nhiều khi thật khó phải làm một số xét nghiệm thăm dò phức tạp, nhiều trường hợp không thấy nguyên nhân nếu như thể trạng người bệnh còn tốt và là lần đầu ho máu với số lượng ít, thoáng qua.Nhiều trường hợp bệnh nhân có nôn máu,chảy máu cam hay bệnh nhân ýtinh thần  chậm chạp khó xác định nguyên nhân.
Trong mọi trường hợp cần phải:
1-Lọai bỏ các trường hợp chảy máu trong miệng do nguyên nhân răng lợi, do bệnh ở cơ quan  tai-mũi –họng
2-Loại bỏ các nguyên nhân gây  nôn máu do tổn thương đường tiêu hóa  
Trong những trường hợp nêu trên : máu nôn ra thường sẫm màu, có cục  thường đến sau khi bị nôn máu ( Vấn đề trở nên khó khi bệnh nhân nôn nhiều máu đỏ xảy ra  sau một chuỗi ho dài.).
Cần xác dịnh mức độ ho máu :
Hỏi bệnh là công việc cần thiết và rất quan trọng để xác định mức độ mất máu .Người ta chia ra mức độ mất máu như sau :
Ho máu ít :
Máu ra  như sợi chỉ  hoặc vài bãi đờm lẫn máu,với lượng máu <50ml/24 h
Đây là triệu chứng của nhiều bệnh nên cần được lưu ý khám xétý đặc biệt  nhất là ung thư phế quản ở giai đoạn còn có thể can thiệp được
Ho máu trung bình : từ nửa chén đến một chén  hoặc >50ml/24h
Ho máu nhiều: hơn 200ml,nếu ho máu đe dọa tính mạng bệnh nhân khi lượng máu ra > 500ml/24h.
Ngoài ra còn phải tìm các biểu hiện đe doa đối với chức năng sống của bệnh nhân như dấu hiệu gây suy hô hấp, dấu hiệu ngập máu phế nang hay lụt phế quản .
Tìm các dấu hiệu thiếu máu cấp tínhđể có thể soi phế quản cấp cứu hoặc có thể tiến hành nút mạch cấp cứu.Chụp mạch cấp cứu là phương pháp vừa điều trị , đồng thời  còn giúp cho việc tìm  nguyên nhân .
Một số xét nghiệm được làm khi bệnh nhân có ho máu  :
+ Công thức máu,hematocrit,tỷ lệ huyết sắc tố, thăm dò chức năng  đông máu, nhóm máu để nhanh chóng đánh giá lượng máu mấtằt đó chuẩn bị phương án xử trí .
+ Tìm BK trong đờm ,
+ Các phản ứng huyết thanh chẩn đoán với nấm phổi.
+ Chụp phim phổi: nên có phim phổi trước, sau khi ho máu để đối chiếu
Cần phát hiện các tổn thương nếu có như hình ảnh u phổi, xẹp phổi  hoặc hình ảnh hang trong nhu mô.
+ Điện tim, siêu âm tim, nhằm phát hiện, loại trừ các trường hợp bệnh tim mạch có ho máu như : hẹp van hai lá, bệnh van động mạch chủ
Các xét nghiệm hay thăm dò khác
+ Nội soi phế quản : Để xác định trong những trường hợp ho máu do tổn thương trong phế quản  như : các đám chảy máu, các cục máu đông.
+ Khu trú được tổn thương gây chảy máu: khi biết được vị trí chảy máu từ đó tạo điều kiện tốt cho việc điều trị nội, ngoại khoa hay nút mạch .
Soi phế quản và tiến hành các xét nghiệm kèm theo cho phép hướng đến nguyên nhân nhất là trong trường hợp có u trong phế quản hay tổn thương nghi ngờ ung thư.Cũng từ kết quả soi phế quản, có thể áp dụng các phương pháp cầm máu tại chỗ,bằng thuốc hay bằng ống thông có bóng chèn chỗ máu chảy.
Chụp động mạch phế quản : được chỉ định trong trường hợp ho máu nhiều hay có ho máu tái phát.
Kết quả của chụp động mạch phế quản oó thể chỉ điểm chỗ động mạch bị dị dạng hay bị vỡ. Đây là một dạng tổn thương đồng thời là một trong nhiều nguyên nhân những đợt ho máu tái phát. Ngay khi chụp mạch có cản quang, nếu phát hiện có tổn thương người ta có thể nút mạch ngay để cầm máu.
Chẩn đoán nguyên nhân:
Có 4 nguyên nhân chính gây ra ho máu :
1-Ung thư phế quản phổi :
-Ho máu là triệu chứng hay gặp của ung thư phế quản nguyên phát.Thường lượng máu  ho ra không nhiều (máu ra như sợi chỉ hồng lẫn trong đờm)nhất là ở giai đoạn sớm.Về sau, bệnh nhân có thể ho máu nhiều hơn nhưng rải rác trong ngày. Ho máu thành từng đợt. Có những bệnh nhân có ho máu xen kẽ những khoảng thời gian nghỉ ngắn.Ho máu nhiều ít gặp chỉ trong những trường hợp ung thư gần rốn phổi, khối u gặm vào các mạch máu lớn.
+Ho máu ít một  rất đặc hiệu ở những người ung thư ở giai đoạn sớm, nhất là ở những người hút thuốc lâu năm.
+Ho máu do ung thư hay gặp ở bệnh nhân ung thư loai epidermoide hay adenocarcinoma, nhưng hiếm hơn đối với ung thư tế biểu mô tế bào nhỏ .
+ Chụp phim phổi  trong một số trường hợp ho máu có thể bình thường  nhưng soi phế quản là xét nghiệm có giá trị cho chẩn đoán.Tuy nhiên nếu soi phế quản không thấy gì, không loại trừ chẩn đoán.Bởi vì, những tổn thương ở ngoại vi phổi không dễ dàng thấy khi soi phế qủản.Trong những trường hợp khối u ở rìa phổi, người ta có thể có chẩn đoán xác định nhờ vào một số kỹ thuật lấy bệnh phẩm đặc biệt.(chọc hút xuyên thành ngực, chải phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, lấy bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh- tế bào )
Chẩn đoán nguyên nhân ung thư phế quản, ngoài biểu hiện ho máu hoặc một số triệu chứng lâm sàng gợi ý ung thư, phải có kết quả giải phẫu bệnh trong bệnh phẩm lấy được.
+ Lao phổi
Ho máu là  triệu chứng chứng tỏ lao phổi đang ở giai đoạn tiến triển.Trong trường hợp này thường gặp là lao có loét – hoại tử, có nhiều trực khuẩn lao trong chất tiết của phế quản ( dịch phế quản, đờm). Chụp phổi có thể thấy hình ảnh lao hang rõ ràng trên phim thẳng và phim nghiêng .
Trên  bệnh nhân có lao phổi cũ  có 5 nguyên nhân hay gặp của ho máu:  
1 Lao phổi tái phát
-Trên Xquang: Có biểu hiện tiến triển của hình ảnh Xquangcũ nay nặng lên  kèm theo có thể có tổn thương lao mới. Như vậy sự cần thiết phải có phim X quang cũ kèm theo để so sánh. Chẩn đoán xác định dựa trên các xét nghiệm trực tiếp tìm thấy BK trong đờm hay trong dịch dạ dày  của bệnh nhân.
2-Giãn phế quản  hoặc  giãn phế quản sau lao xơ
 Là những  nguyên nhân hay gặp, ho máu có thể nhiều và thường là nặng. Đây là hậu quả của tổn thương lao hoặc do hạch lao chèn ép gây giãn phế quản dưới chỗ tổn thương lao xơ.Người ta  cũng có thể thấy tổn thương giãn phế quản ngay tại chỗ đã có tổn thương lao cũ đã bị calci hóa
Trong trường hợp ho máu do giãn phế quản ở bệnh nhân lao, do vỡ phình mạch Rasmussen phối hợp với giãn phế quản sau chỗ phổi bị lao. Lượng máu ho ra nhiều hơn, nên vấn đề chẩn đoán có thể tạm thời xếp sang một bên mà vấn đề xử trí cấp cứu được đặt lên hàng đầu. Trong trường hợp ho máu sét đánh do vỡ phình mạch Rassmusen: tập trung các phương tiện cấp cứu như truyền máu, truyền dịch. Soi phế quản, chụp cắt lớp cấp cứu được đặt ra lúc này nhằm tìm và khu trú, đánh giá tổn thương, để có thể  điều trị cầm máu hiệu quả như nút mạch cấp cứu  .
+ Ho máu có thể do tăng sinh mạch máu phế quản ngay nơi tổn thương có giãn phế quản. Chụp lồng ngực có vi tínhvới lớp cắt mỏng hay chụp phế quản cản quang được chỉ định để thấy rõ phế quản bị giãn.Nếu giãn khu trú có thể  mổ cấp cứu  khi ho máu nhiều
Hội chứng Brocq hay hội chứng thùy giữa  phối hợp với:
+ Giãn phế quản thùy giữa
+ Xẹp phổi do hẹp lỗ vào  phế quản
+ Hạch rốn phổi  bị canxi hóa
+ Nấm Aspergillus trên cơ sở một hang lao cũ

Nấm phổi ở bệnh nhân bị lao cũ
Tổn thương nấm phổi trên cơ sở của lao cũ có thể có biểu hiện trên Xquang  là hình ảnh quả chuông hay có người đặt tên là hình ảnh lục lạc.Hình ảnh điển hình thấy được trên Xquang thẳng  và trên phim chụp cắt lớp vi tính là một tổn thương tròn hay bầu dục, hình hang, thành dày .trong lòng hang có một khối choán chỗ và một khoảng trống hình liềm hơi trong hang .
Xét nghiệm trực tiếp bằng soi tươi đờm tìm nấm A.fumigatus khó thấy, chẩn đoán xác định có thể dựa vào chẩn đoán huyết thanh về nấm.
Ung thư phế quản trên cơ sở lao cũ
+ Rất hiếm  nhưng không phải là không có, rất khó chẩn đoán .
Ngoài triệu chứng ho máu, người bệnh gầy sút nhanh, chán ăn, có thể có các triệu chứng lâm sàng của ung thư phát triển, chèn ép các cơ quan trong lồng ngực hoặc các triệu chứng xâm lấn của khối u vào các cơ quan lân cận.
Tổn thương trên Xquang nếu được theo dõi cẩn thận ngươi ta thấy tổn thương  càng ngày càng rộng ra. Ngoài tổn thương của hình ảnh lao cũ, có thể phát hiện triệu chứng tắc phế quản do u hoặc giãn phế quản kèm theo.  
 Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa trên kết quả soi phế quản, lấy bệnh phẩm xét nghiệm,bằng sinh thiết phế quản hay chải phế quản, xét nghiệm mô bệnh –tế bào.
Sỏi phế quản
Đó là tổn thương canxi hóa hạch lao. Các hạch vỡ vào phế quản và  lắng đọng canxi trong lòng phế quản.
Khi có ho máu nghi do lao, một số xét nghiệm về lao cần phải làm đầy đủ khẩn trương để có chẩn đoán :
+ Tìm BK trong đờm bằng cách  bảo bệnh nhân lấy đờm liên tục 3  ngày liền (sáng sớm,chưa ăn uống gì). Nếu không khạc được đờm phải đặt ống thông dạ dày lấy dịch vị xét nghiệm. Ở người già,trẻ em, do nuốt đờm, không khạc được đờm,phải  soi phế quản, rửa phế quản tìm BK, làm PCR dịch phế quản, hoặc lấy dịch các màng ( nếu có )màng tim , màng bụng làm các xét nghiệm tìm  vi khuẩn lao .
Nguyên nhân tim mạch
+ Suy tim trái,  hẹp van 2 lá là những bệnh tim hay có ho máu rất hay được nêu lên.Chẩn đoán nguyên nhân dựa trên  thăm  khám lâm sàng kỹ lưỡng với các triệu chứng kinh điển : T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm tim,T2 đanh mạnh tách đôi ở đáy,tiếng clac mở van 2 lá.
 Nếu bệnh nhân ho máu trong bệnh cảnh của phù phổi có thể thấy :
Nghe phổi có tiếng ran nổ nhỏ hạt ở hai đáy(trong những trường hợp phù phổi do hẹp hai lá ) ..
Xquang phổi thẳng: biểu hiện hình ảnh mờ hình cánh bướm(mờ từ rốn phổi lan rộng sang hai phế trường  )
Điện tim, siêu âm tim là các xét nghiệm quan trọng giúp cho chẩn đoán xác định nguyên nhân của bệnh.
+ Nhồi máu phổi
Ho máu trong bệnh cảnh của nhồi máu phổi   ho máu điển hình, máu ra thường nhiều, màu đen gợi ý đến nhồi máu phổi khi
 +Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới  hay suy tim,
+ Phẫu thuật vùng tiểu khung (do can thiệp do mổ lấy thai, mổ cắt phần phụ như u nang buồng trứng.)
+ Ở nam giới cũng  có thể  gặp ở những bệnh nhân có  can thiệp đối với tuyến tiền liệt hay phẫu thuật vùng tiểu khung nhưng ít gặp hơn so với nữ giới.
+ Những bệnh nhân nằm lâu do bệnh(chấn thươngcần phải nằm bất động, hôn mê do ngộ độc,tai biến mạch não..) nay vận động trở lại, dễ có cục máu đông lưu hành trong tĩnh mạch gây tắc động mạch phổi.
+ Những bệnh nhân có loạn nhịp tim cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các cục máu đông trong tĩnh mạch, dẫn đến nhồi máu phổi.
Lâm sàng hướng đến chẩn đoán nhồi máu phổi  nếu có các điều kiện thuận lợi đã nêu, thêm và đó với các triệu chứng :
  + Đau ngực vùng đáy phổi, sau xương ức
  + Có sốt nhẹ
  + Có thể có vàng da nhẹ
  + Khó thở, thở nhanh  
  + Nhịp tim nhanh
Các xét nghiệm cận lâm sàng
  +Điện tim có trục QRS lệch phải, sóng P cao nhọn, đối xứng ở DII,DIII, aVF
  + Xét nghiệm khí máu  có giảm PaO2, PaCO2, kiềm hô hấp
  +Trên quang có hình ảnh bóng mờ tam giác, cơ hoành lên cao ở bên có tổn thương biểu hiện xẹp phổi dạng dải băng phối hợp với tràn dịch màng phổi mức độ thường  ít dịch, thấy mất góc sườn hoành trên phim Xquang thẳng
Chẩn đoán nhồi máu phổi dựa trên  chụp nhấp nháy phổi  bằng đồng vị phóng xạ hay chụp mạch phổi có thể thấy nhánh động mạch phổi bị tắc.
Người ta cho rằng: khi có ho máu là hậu quả của tắc mạch phổi không nhồi máu thì  hình ảnh X quang tự xóa đi sau vài ngày.
Nếu có nhồi máu phổi  ho máu có thể máu đỏ  hoặc đờm lẫn máu, đờm hơi nâu đen, số lượng ít ( đờm do ho máu của Laennec ) và hình ảnh Xquang tồn tại khá lâu, đôi khi có hình ảnh giả u .
Ho máu do  vỡ phình quai động mạch chủ  và ho máu có liên quan đến một số bệnh về mạch máu khác
+ Ho máu do vỡ phình quai động mạch chủ
Thường ho máu sét đánh,nếu do tổn thương đoạn động mạch chủ ngực thì hiếm  và bệnh nhân thường chết ngay.
Về lâm sàng, ngoài ho máu, nếu hỏi kỹ bệnh nhân hay người nhà có thể ghi nhận được các triệu chứng  báo hiệu trước đó :
+ Đau ngực trái, có thể đau ngực vùng liên bả cột sống
+ Có tiền sử điều trị cao huyết áp hoặc đã điều trị xơ vữa động mạch
Cũng có thể xảy ra vỡ phình động mạch phổi do dị dạng bẩm sinh, do nhiễm khuẩn hoặc trong một số bệnh khác như bệnh u hạt, bệnh hệ thống ( Bệnh Becet). Người ta còn thấy ho máu do dò động – tĩnh mạch trong bệnh cảnh của bệnh Rendu-Osler.
Giãn phế quản  
Ho máu thường kèm theo những đợt nhiễm trùng bội nhiễm, tái phát nhiều lần  
+ Ho máu thường nhiều lẫn với mủ (đờm mủ của những bệnh nhân giãn phế quản thường có 4 lớp bọt,nhầy bọt, nhầy mủ, mủ )
 Chẩn đoán giãn phế quản thường được đặt ra khi có ho khạc đờm từ khi còn nhỏ, có ngón tay, chân  hình  dùi trống
Một số trường hợp giãn phế quản thể khô, ho máu là triệu chứng duy nhất , nghe phổi  và trên Xquang phổi có thể không thấy gì đặc biệt. Giãn phế quản thể khô thường khu trú. Chụp CT ngực có cản quang và chụp phế quản cản quang có giá trị cho chẩn đoán chắc chắn bệnh.Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, đồng thời còn giúp cho chỉ định điều trị cũng như tiên lượng bệnh.Trong trường hợp giãn phế quản khu trú, chụp cắt lớp vi tính, chụp phế quản cản quang còn có giá trị để chọn phương thức điều trị khi có ho máu tái phát đe doạ nặng .
Nếu bệnh nhân có ho khạc mủ nhiều, ho máu tái phát, kéo dài là một trong những chỉ định ngoại khoa đối với bệnh nhân có giãn phế quản.
CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC
1-Viêm phế quản cấp
Ho máu do viêm phế quản  xảy ra trong tình huống cấp tính
Nếu xảy ra ở bệnh nhân hút thuốc có giá trị chẩn đoán và cần phải soi phế quản làm xét nghiệm một cách hệ thống
2-Viêm phổi cấp nhiễm khuẩn
Ho máu thường đi kèm  với viêm phế nang chảy máu, viêm phế quản phối hợp. Soi phế quản trong trường hợp này cũng rất cần thiết để chẩn đoán xác định, loại trừ các tổn thương trong lòng khí phế quản.
Ap- xe phổi
Trong áp xe phổi: ho máu có thể xảy ra  ở giai đoạn đầu khi nhu mô phổi viêm nhiễm cấp tính và giai đoạn sau khi đã ộc mủ. Ho máu ở giai đoạn cuối của áp xe phổi, nhất là các ổ áp xe ở gần rốn phổi nơi có nhiều mạch máu lớn thường thấy ho máu nhiều lẫn mủ. Nhiều trường hợp thể có triệu chứng ho máu dữ dội.Giai đoạn cuối của áp xe phổi hay có những biến chứng nguy hiểm làm cho bệnh nhân sặc máu hay sặc mủ  gây tử vong đột ngột.
Viêm phổi do kýy sinh vật, nấm
Viêm phổi dẫn đến áp xe phổi mà nguyên nhân  do amip cũng có thể có ho máu
Ho máu do nấm aspergillus hay xảy ra ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.Đối với những trường hợp suy giảm miễn dịch ngoài biểu hiện nhiễm nấm người ta còn thấy nhiễm một số ký ? sinh vật:
+ Histoplasma,coccidiomycose,mucomycose.Nấm Aspergillus có thể tạo thành khối và gây ra ho máu lai rai nhiều ngày. Nấm có thể phát triển trên cơ sở tổn thương cũ trước đó : hang lao, kén khí, hay các phế quản bị giãn, trên nền một phổi đã bị tổn thương do bệnh sarcoidose, hay bệnh phổi đa kén bẩm sinh hoặc mắc phải.   
U lành tính của phế quản
Ngoài các ung thư phế quản tiên phát, u carcinoide phế quản thường được nêu lên với triệu chứng ho máu trên lâm sàng. Xquang phổi thẳng có khi thấy hình ảnh tổn thương là  một bóng tròn đơn độc thường gặp ở ngoại vi phổi  .
Trên phim chụp cắt lớp vi tính thường thấy có tăng sinh lưới mạch, có khi có biểu hiện rối loạn thông khí,  cũng cố thể chức năng hô hấp bình thường
Trên hình ảnh nội soi thấy u trơn nhẵn, màu đỏ,hoặc như  quả dâu tây, giới hạn rõ.Có trường hợp người ta phải mở ngực thăm dò và lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô học..Sinh thiết khối u carcinoide có thể gây chảy máu nhiều   
U nấm  u nấm phát triển trên cơ sở một hốc trong phổi có thông thương với phế quản Chẩn đóan xác định cũng dựa chủ yếu vào xét nghiêm mô bệnh học
Trong một số trường hợp ung thư phổi thứ phát biểu hiện là các khối u ở ngoại vi phổi  thường không có biểu hiện  ho máu
Ho máu do chấn thương
Đứt phế quản :
Thường kèm theo ho máu là hiện tượng tràn khí màng phổi-trung thất
Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử chấn thương và kết quả  soi phế quản đánh giá mức độ tổn thương.
Có trường hợp dập nát phổi  do chấn thương ngực gián tiếp, cũng có khi do chấn thương ngực gãy xương sườn  tổn thương phổi, sặc dị vật, hay do hít phải các hơi độc gây chảy maú phổi.
Một nguyên nhân ít gặp ở những đối tượng làm việc trong điều kiện áp lực môi trường nơi làm việc tăng(thợ lặn khi lặn sâu không có bộ phận bảo hiểm hoặc lặn thay đổi độ sâu đột ngột có thể có những tai biến chảy máu phổi )
Ho máu do thủ thuật chẩn đóan và điều trị  
Đôi khi ho máu có thể xảy ra khi làm các thủ thuật chẩn đoán và điều trị
- Chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi
- Soi phế quản và thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán trong khi soi như chọc hút xuyên thành phế quản, chải, sinh thiết xuyên thành phế quản., chọc hút sinh thiết phổi qua thành ngực
-Khiếm khuyết sau mổ :rò mỏm cắt phổi
- Do thăm dò huyết động: thông tim, do áp lực động mạch phổi ..
Nguyên nhân ít gặp :
Ho máu Catamenial:
 Đây là một nguyên nhân ho máu thật hiếm chỉ thấy ở nữ có liên quan đến chu kỳ  kinh, khi nào có kinh mới có ho máu .
Các tác giả giải thích rằng ở trong khí phế quản có một vùng niêm mạc tử cung lạc chỗ .Vùng niêm mạc đó chịu sự thay đổi của hormon sinh dục của nữ hàng tháng. Ho máu như vậy sẽ theo chu kỳ kinh. Khi người phụ nữ hết kinh thì ho máu cũng mất.
 Để điều trị đối với loại ho máu này đối với những phụ nữ đang tuổi sinh đẻ,
 người ta dùng tia laser hay điện đông để đốt vùng niêm mạc lạc chỗ, qua con đường nội soi phế quản.
Chẩy máu phế nang
Hội chứng Goodpasture:
+ Ho máu do chảy máu phế nang do tổn thương cầu thận.Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm có kháng thể kháng màng đáy của cầu thận bằng sinh thiết thận.
Ngoài ra người ta còn thấy ho máu có thể trong những trường hợp bị lupus , hay bệnh u hạt Wegner.
Ho máu do bất thường về mạch máu trong bệnh Rendu-Osler
- Có thể do bất thường về mạch máu  dưới cơ hoành  người ta hay gặp ở thùy đáy phổi trái
-Đứt mạch máu  do phình động  mạch chủ
Ho máu do chảy máu phế nang
Chảy máu phế nang có 3 triệu chứng
+ Ho máu
+ Thiếu máu cấp
+ Đám mờ do tổn thương phế nang –tổ chức kẽ phổi một bên hoặc hai bên đáy phổi.
Tổn thương thấy được trên  Xquang phổi thẳng,bệnh tiến triển nhanh.Soi phế quản người ta không phát hiện được tổn thương do có thể tổn thương ở ngoại vi.Tổn thương lan tỏa, thường ở hai bên phổi, nên khó tiếp cận bằng ống soi ngay cả ống soi mềm .
Hội chứng chảy máu phế nang có thể phối hợp vói tổn thương thận hoặc không hay Hội chứng Goodpasture.
Người ta còn gặp ho máu  trong bệnh có  viêm mạch máu  hệ thống như trong bệnh u hạt Wegener, viêm nút quanh động mạch, lupus.Khi có chảy máu  phế nang riêng biệt người ta thương nghĩ tới bệnh nhiễm sắt.
Điều trị thích hợp nhất theo nguyên nhân là phải xử trí mức độ mất máu trong khoảng thời gian sớm nhất.  Bởi lẽ những trường hợp ho máu này thường có nguy cơ tử vong nhanh và một số có suy thận nặng
Một số ho máu không rõ nguyên nhân
Người ta thấy rằng không ít các trường hợp ho máu trên lâm sàng nhưng  mặc dù có ho máu song triệu chứng lâm sàng, Xquang, vi khuẩn học, nội soi phế quản nghèo nàn. Vì vậy cần theo dõi diễn biến lâm sàng, Xquang, nội soi đối với những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc những ngày sau đó vẫn khó tìm thấy nguyên nhân xác thực và tỷ lệ ho máu không rõ căn nguyên cũng không phải là ít gặp.
 
ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA
Người ta nhận thấy rằng mặc dù ho máu có nhiều nguyên nhân, đôi khi khó xác định.Vấn đề xử trí ho máu theo mức độ mất máu là quan trọng hơn so với xử trí nguyên nhân.Điều trị triệu chứng lúc này là phải xử trí nhanh nguy cơ mất máu.Khi các triệu chứng do mất máu gây ra đã ổn định, người ta mới đặt vấn đề điều trị nguyên nhân
A điều trị triệu chứng :
1.1-Ho máu nhẹ
Nếu không có biểu hiện của suy hô hấp mạn tính
+ Diazepam 5 mg ( uống ) hoặc tiêm bắp Diazepam 10 mg /ống  tiêm bắp
-Nằm nghỉ yên tĩnh trên giường
1.2.Ho máu trung bình Khi ho máu  vượt quá 150 ml
+ Có thể cho: Glanduitrine 5 đv /1ống tiêm bắp  ( không nên tiêm thẳng tĩnh mạch rất nguy hiểm vì có thể gây co thắt mạch não chết người khi chưa rõ huyết áp của bệnh nhân bình thường là bao nhiêu )
+ Glanduitrine 5 đv/ống  hòa trong 125 ml glucoza 5% giỏ giọt tĩnh mạch có thể nhắc lại sao cho 3 lần /24 giờ (cần theo dõi con số huyết áp của bệnh nhân Thận trọng dùng ở trên bệnh nhân có huyết áp cao hay ở bệnh nhân vừa mới thực hiện chụp mạch và nút mạch. Nhưng có thể dùng ngay ở bệnh nhân sau khi soi phế quản cấp cứu. 
Nếu ở bệnh nhân không dùng được Glanduitrine  người ta cho Morphin 10 mg /ống tiêm bắp hoặc dưới da. Nếu cần có thể cho đường tĩnh mạch chậm .
Đối với những bệnh nhân có ho máu lại có tổn thương phổi mạn tính nên cân nhắc giữa mức độ nguy hiểm của ho máu với bệnh phổi mạn tính  có nghĩa là giữa sự sống và cái chết để quyết định .
Người ta có thể dùng Sandostatin 5 đv/ống  tiêm tĩnh mạch hoặc pha trong dung dịch glucose:
  Sandostatin 5 đv/ống  x 5 ống pha trong Glucoza đẳng trương 5% x 250ml truyền tĩnh mạch chậm xxx giọt /phút
 Có thể phối hợp với các dung dịch phân tử cao truyền chờ đợi trong lúc chưa có máu.Nhưng tốt nhất vẫn là truyền máu trong những trường hợp ho máu nặng. Nên bảo đảm  huyết áp tôí đa không được <100 mmHg
Xử trí nguyên nhân
Trong những trường hợp thất bại do điều trị nội khoa  cần quyết định nút mạch cấp cứu, nhất là những bệnh nhân có giãn phế quản hoặc có biểu hiện ho máu nặng do bất cứ nguyên nhân nào
Ngoài ra người ta còn điều trị nguyên nhân :
+ Điều trị ung thư nếu xác định có ung thư hay điều trị laovới bệnh nhân có lao phổi
Với các thuốc chống lao :
 - Streptomycine 1g/lọ/ngày
- Rifampicine 10mg/kg nặng /ngày
- Rimifon (INH)5-8 mg/kg nặng /ngày
-Pirazynamide 15mg/kg /ngày 
 Với nhồi máu phổi :
+ Cho lọi tiểu, thuốc giãn mạch, và trợ tim, chống đông nhóm Heparin có phân tử thấp: Lovenox, Fragmine,Canxiparine 0,3 x 2bơm /ngàytiêm dưới da bụng  hay mông.Cần  theo dõi tiến triển của bệnh  và tỷ lệ prothrombine để giảm liều .
Với nhiễm trùng phổi : cho kháng sinh  đối với áp xe phổi hay viêm phổi 
Giãn phế quản :
Điều trị bằng vỗ, rung  và kháng sinh
+ Điều trị nhồi máu phổi, phù phổi cấp
Điều trị nguyên nhân bằng ngoại khoa  trong những trường hợp ho máu khu trú.Trước mắt điều trị triệu chứng: oxy mũi bảo đảm  cho oxy máu SaO2 > 90% 
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim đủ lớn
+ Truyền dịch với dung dịch cao phân tử
+Điều trị co mạch  1-1,5 mg truyền tĩnh mạch trong 10 phút
Cần theo dõi  mạch, huyết áp, chất khạc nhổ, nước tiểu, tần số hô hấp
+ Xquang, khí máu, điện giải đồ
Cho điều trị ngay corticoide liều cao, cyclophosphamide đối với  những trường hợp có triệu chứng của hội chứng Goodpasture,với những bệnh có biểu hiện của viêm mạch máu
Ngoại khoa
 Những  trường hợp ung thư phế quản giai đoạn có thể mổ được hay giãn phế quản khu trú,u carcinoide,kén phổi,nấm phổi,có thể xét mổ cắt phổi.Nếu ho máu do đứt phế quản vì chấn thương : mổ phục hồi phế quản bị đứt.
Những trường hợp ho máu nặng
+ Đặt một đường truyền tĩnh mạch bảo đảm hồi sức tốt
+ Giải phống tốt đường thở : nằm tư thế Trendelenbourg
+ Xét nghiệm sinh hoá máu như điện giải đồ để có thể dựa vào đó mà điều chỉnh .
+ Chụp Xquang, các xét nghiệm sinh hóa huyết học,theo dõi chức năng thận ,nội soi phế quản để đánh giá tổn thương. 
+ Truyền máu và các sản phẩm thay thế  có trong lượng phân tử cao
+ Cân theo dõi huyế áp,mạch,ở những bệnh nhân có suy mạch vành
+ Có thể cho tinh chất thùy sau tuyến yên.
Tác dụng phụ : đau bụng,đau đầu, giảm natri máu, tăng huyết áp
+ Cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông  mũi
Khai thông đường thở : lau sạch máu, đờm rãi còn đọng lại trong miệng bệnh nhân.
Một số trường hợp nghi ngờ chảy máu phế nang, vỡ phình động mạch chủ,  cần chụp chọn lọc động mạch phế quản để chẩn đoán đồng thời, nếu cần thiết có thể  chuyển mổ đối vơí vỡ phình động mạch chủ .Nếu chảy máu phế nang có thể quyết định nút mạch cấp cứu.
Nếu ho máu nặng, có thể đặt loại ống thông đặc biệt có bóng chèn hay ống thông Fogarty. Ống thông được đưa vào trong lòng phế quản bên bị chảy máu để cầm máu, đồng thời rửa phế quản  bằng dung dịch huyết thanh mặn 0,9% đã được làm lạnh để cầm máu.Ở nơi có điều kiên  và đã xác đinh được bên chảy máu  người ta   có thể đặt ống thông đặc biệt(ống thông  Carlens) cô lập bên phổi chảy máu, làm thông thoáng đường thở bên đối diện.Sau khi đã đặt được ống thông Carlens người ta hút qua ống thông, xen kẽ với thông khí nhân tạo bên phổi lành.
Trên thực tế, khi ho máu do bệnh lý tim mạch (hẹp hai lá, vỡ phình quai động mạch chủ, nhồi máu phổi,vấn đề xử trí có những điểm cơ bản khác nhau có những trường hợp có thể nói ngược nhau.
Vì vậy, nhiều nhà lâm sàng có kinh nghiệm nêu lên một lời khuyên : đứng trứơc bệnh cảnh ho máu lần đầu mới vào viện, nên khám lâm sàng cẩn thận để phân biệt cẩn thận giữa ho máu do nguyên nhân tim mạch( hẹp hai lá, phình tách động mạch chủ) với các ho máu do bệnh phổi hay nguyên nhân khác để có thái độ xử trí đúng kịp thời.

 

 

Các bài mới đăng
.
                   Trang chủ        Diễn đàn        Tư vấn sức khỏe        Nghiên cứu khoa học        Gửi tài liệu của bạn        Bài viết của bạn        Giới thiệu       
 

 

©  Bản quyền thuộc yduocvn.com

Tài liệu trên website được sưu tầm từ nhiều nguồn khác nhau, ghi rõ nguồn từ yduocvn.com nếu phát hành lại thông tin từ website này
Thông tin trên website chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế được chỉ định trực tiếp của bác sỹ.
Xin chân thành cảm ơn các bạn ở khắp nơi đã gửi tài liệu cho chúng tôi.

  New Page 1